谭国斌主治医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
在泌尿系结石的微创治疗领域，对于直径大于2cm的上尿路结石，传统观念一直将经皮肾镜取石术（PCNL）视为一线术式。这一推荐得到了美国泌尿外科学会（AUA）和欧洲泌尿外科学会（EAU）指南的支持，主要基于其大通道带来的高效碎石与清石能力。然而，随着输尿管软镜技术的飞速发展，尤其是负压吸引辅助技术的引入，逆行性肾内手术（RIRS）在处理较大结石方面展现出越来越强的竞争力。近期发表于《International Journal of Surgery》的一项系统评价与Meta分析（Zhaoxin Ying等，2025）[1]为我们提供了强有力的循证依据，深入解读该研究不仅有助于更新临床认知，更能指导个体化治疗策略的制定。
本研究通过严格遵循PRISMA声明，纳入了截至2024年7月发表的10项研究共1259例患者，比较了负压吸引辅助RIRS（NPAA-RIRS）与传统PCNL在治疗>2cm上尿路结石中的安全性和有效性。结果揭示了一个重要结论：两种术式最终结石清除率相当，但各自具有显著不同的优势谱系——这正是本文分享的核心价值所在。它不再简单地回答“哪种更好”，而是引导我们思考“哪种更适合特定患者”。
一、手术效率与即时清石：PCNL的传统优势依然存在
从手术时间来看，Meta分析结果显示PCNL组平均操作时间更短（WMD=0.68小时，P=0.003）[1]。这一差异源于解剖路径的本质区别：PCNL建立的经皮通道（通常18–24Fr）直接通向集合系统，碎石后残渣可通过冲洗或钳夹快速排出，路径短、阻力小；而RIRS需经尿道、膀胱、输尿管，再至肾盂肾盏，路径长且曲折，即使使用负压吸引装置，碎石粉末的引流效率仍受限于输尿管鞘（UAS）的直径（通常为12–14Fr）及灌注流速。当结石位于下盏且肾盂漏斗部角度（IPA）较小、长度较长时，软镜难以充分抵达，进一步延长手术时间。
与此一致的是，初始结石清除率（术后第一天影像评估）PCNL也显著高于NPAA-RIRS（RR=0.87，P<0.001）[1]，且二次手术需求更低（RR=2.51，P<0.001）[1]。这意味着PCNL能在单次手术中更彻底地清除结石，尤其适合那些希望尽快解决问题、避免多次麻醉的患者。因此，在面对体积巨大、分布广泛或铸型结石时，PCNL凭借其强大的即时清石能力，依然是不可替代的高效选择。
二、安全性与创伤控制：NPAA-RIRS展现显著优势
尽管PCNL在效率上占优，但NPAA-RIRS在安全性方面的表现令人印象深刻。研究显示，NPAA-RIRS组术后血红蛋白下降幅度显著小于PCNL组（WMD=-1.31 g/dL，P<0.001）[1]，输血率更是大幅降低（RR=0.15，P=0.002）[1]。这一结果并不意外，因为PCNL需要经皮肤穿刺并扩张建立肾实质通道，必然造成一定程度的组织损伤和血管撕裂风险，而出血是其最常见并发症之一。相比之下，RIRS通过自然腔道进入，不涉及肾实质穿刺，从根本上减少了出血源。
更重要的是，NPAA-RIRS组的总体并发症发生率和Clavien-Dindo I-II级并发症率均显著低于PCNL组（RR=0.52 vs 0.51，P均<0.001）[1]。这些轻中度并发症包括发热、疼痛、恶心呕吐和轻微感染等。负压吸引技术在此发挥了关键作用：它能主动吸除术中产生的血液、脓液和碎石粉末，保持视野清晰，减少异物残留引发炎症的风险；持续的负压引流有效降低了肾盂内压，防止高压灌注导致的肾盂静脉/淋巴返流，从而显著降低菌血症和术后发热、脓毒血症的发生率。文献支持表明，负压吸引可将肾盂压力维持在安全范围（如<10 cmH?O），这是传统开放式灌注无法实现的。
值得一提的是，两组在严重并发症（Clavien-Dindo III-IV级）和干预性栓塞率上无统计学差异（P=0.316和P=0.11）[1]，说明在经验丰富的中心，PCNL的严重并发症已得到有效控制。但NPAA-RIRS在减轻整体并发症负担上的优势，使其在老年、合并心肺疾病、凝血功能障碍或正在服用抗凝药物的高危患者中更具吸引力。
三、最终疗效相当：多阶段治疗的合理性得到验证
最具临床意义的发现是，尽管初始清除率有差距，但两组的最终结石清除率（SFR）并无统计学差异（RR=0.98，P=0.740）[1]。这意味着，通过分期手术（如先行部分碎石+双J管置入，二期再行清石）、术后体外冲击波碎石（ESWL）辅助或依靠自然排石，NPAA-RIRS同样可以达到与PCNL媲美的长期效果。
这一结果极大地提升了RIRS在复杂结石治疗中的地位。它提示我们，不应因初次手术未能完全取净结石而否定RIRS的价值。相反，应将其视为一种“分步走”的策略：首次手术以解除梗阻、缓解症状、缩小结石负荷为主，待输尿管条件改善后再进行彻底清除。这种策略虽然增加了手术次数，但每次手术的创伤和风险更可控，尤其适用于解剖结构复杂、预计单次PCNL风险较高的病例。
四、临床决策：从“二选一”到“精准匹配”
本文最大的临床价值在于推动治疗模式从“一刀切”向个体化精准医疗转变。我们不再仅凭结石大小决定术式，而应综合评估以下因素：
首先考虑患者因素：对于年轻、体质好、追求一次性解决的患者，PCNL可能是首选；而对于高龄、有出血倾向、肥胖（BMI>30kg/m2）或合并多种基础疾病的患者，NPAA-RIRS的安全性优势更为突出。本研究中He Qun Chen等[2]的研究即专门探讨了肥胖患者中两者的效果，提示RIRS在特定人群中更具优势。
其次是结石特征：结石位置至关重要。位于肾盂、上中盏的结石，两种术式均可良好到达；但若结石主要位于下盏且IPA<45°，则PCNL的直线入路更具优势。结石成分（如胱氨酸、草酸钙一水合物硬度高）可能影响碎石效率，而感染性结石则更需关注术中感染控制，此时负压吸引的优势凸显。
最后是医疗机构条件与术者经验：PCNL的学习曲线较长，要求术者精通穿刺、扩管和三维解剖定位；而RIRS则依赖对软镜操控的熟练度和激光碎石技巧。一个成熟的团队应同时掌握两种技术，根据实际情况灵活选择，甚至开展“杂交手术”（如mini-PCNL联合RIRS）。
五、技术演进与未来展望
本研究也反映了当前技术发展的趋势。负压吸引并非简单的附加功能，而是改变了RIRS的手术范式。新型可弯曲末端负压鞘（如FV-UAS）不仅能被动弯曲通过输尿管，还能主动调整方向，提高对靶盏的可达性。结合一次性数字软镜、AI导航和机器人辅助系统（如文中引用的跨国远程机器人手术案例），未来的RIRS将更加精准、高效和安全。
本研究也暴露出一些局限：纳入研究均来自中国，可能存在地域偏倚；随机对照试验（RCT）比例不高；各中心在激光参数、灌注流量、负压设定等方面存在差异，增加了异质性。这也提醒我们在解读结果时需结合本地实践，并期待更多高质量、多中心的前瞻性研究来进一步验证。
六、结语：为何我们需要分享这篇文献？
作为泌尿外科医生，我们每天都在面对复杂的结石病例，做出最优的治疗决策。这篇Meta分析的价值不仅在于提供了最新的证据汇总，更在于它打破了“大结石=必须PCNL”的思维定式，强调了微创与高效的平衡。它告诉我们：没有绝对最好的术式，只有最适合患者的方案。
分享这篇文章的结果，是为了促进同行间的交流与反思，推动临床实践的优化。它鼓励我们在术前进行更全面的评估，在医患沟通中提供更客观的信息，并在手术室中保持技术多样性。最终目标是让每一位患者都能在最小创伤的前提下，获得最佳的治疗效果。这正是现代泌尿外科发展的方向，也是我们不断学习与分享的意义所在。
参考文献：
[1] Ying Z, Ming S, Yang R, et al. Comparison of safety and efficacy of negative pressure aspiration assisted retrograde intrarenal surgery and traditional percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones larger than 2 cm: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025;111(5):3613-3628. Published 2025 May 1.
[2] Chen HQ, Chen ZY, Zeng F, et al. Comparative study of the treatment of 20-30 mm renal stones with miniaturized percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterorenoscopy in obese patients. World J Urol. 2018;36(8):1309-1314.
本研究通过严格遵循PRISMA声明，纳入了截至2024年7月发表的10项研究共1259例患者，比较了负压吸引辅助RIRS（NPAA-RIRS）与传统PCNL在治疗>2cm上尿路结石中的安全性和有效性。结果揭示了一个重要结论：两种术式最终结石清除率相当，但各自具有显著不同的优势谱系——这正是本文分享的核心价值所在。它不再简单地回答“哪种更好”，而是引导我们思考“哪种更适合特定患者”。
一、手术效率与即时清石：PCNL的传统优势依然存在
从手术时间来看，Meta分析结果显示PCNL组平均操作时间更短（WMD=0.68小时，P=0.003）[1]。这一差异源于解剖路径的本质区别：PCNL建立的经皮通道（通常18–24Fr）直接通向集合系统，碎石后残渣可通过冲洗或钳夹快速排出，路径短、阻力小；而RIRS需经尿道、膀胱、输尿管，再至肾盂肾盏，路径长且曲折，即使使用负压吸引装置，碎石粉末的引流效率仍受限于输尿管鞘（UAS）的直径（通常为12–14Fr）及灌注流速。当结石位于下盏且肾盂漏斗部角度（IPA）较小、长度较长时，软镜难以充分抵达，进一步延长手术时间。
与此一致的是，初始结石清除率（术后第一天影像评估）PCNL也显著高于NPAA-RIRS（RR=0.87，P<0.001）[1]，且二次手术需求更低（RR=2.51，P<0.001）[1]。这意味着PCNL能在单次手术中更彻底地清除结石，尤其适合那些希望尽快解决问题、避免多次麻醉的患者。因此，在面对体积巨大、分布广泛或铸型结石时，PCNL凭借其强大的即时清石能力，依然是不可替代的高效选择。
二、安全性与创伤控制：NPAA-RIRS展现显著优势
尽管PCNL在效率上占优，但NPAA-RIRS在安全性方面的表现令人印象深刻。研究显示，NPAA-RIRS组术后血红蛋白下降幅度显著小于PCNL组（WMD=-1.31 g/dL，P<0.001）[1]，输血率更是大幅降低（RR=0.15，P=0.002）[1]。这一结果并不意外，因为PCNL需要经皮肤穿刺并扩张建立肾实质通道，必然造成一定程度的组织损伤和血管撕裂风险，而出血是其最常见并发症之一。相比之下，RIRS通过自然腔道进入，不涉及肾实质穿刺，从根本上减少了出血源。
更重要的是，NPAA-RIRS组的总体并发症发生率和Clavien-Dindo I-II级并发症率均显著低于PCNL组（RR=0.52 vs 0.51，P均<0.001）[1]。这些轻中度并发症包括发热、疼痛、恶心呕吐和轻微感染等。负压吸引技术在此发挥了关键作用：它能主动吸除术中产生的血液、脓液和碎石粉末，保持视野清晰，减少异物残留引发炎症的风险；持续的负压引流有效降低了肾盂内压，防止高压灌注导致的肾盂静脉/淋巴返流，从而显著降低菌血症和术后发热、脓毒血症的发生率。文献支持表明，负压吸引可将肾盂压力维持在安全范围（如<10 cmH?O），这是传统开放式灌注无法实现的。
值得一提的是，两组在严重并发症（Clavien-Dindo III-IV级）和干预性栓塞率上无统计学差异（P=0.316和P=0.11）[1]，说明在经验丰富的中心，PCNL的严重并发症已得到有效控制。但NPAA-RIRS在减轻整体并发症负担上的优势，使其在老年、合并心肺疾病、凝血功能障碍或正在服用抗凝药物的高危患者中更具吸引力。
三、最终疗效相当：多阶段治疗的合理性得到验证
最具临床意义的发现是，尽管初始清除率有差距，但两组的最终结石清除率（SFR）并无统计学差异（RR=0.98，P=0.740）[1]。这意味着，通过分期手术（如先行部分碎石+双J管置入，二期再行清石）、术后体外冲击波碎石（ESWL）辅助或依靠自然排石，NPAA-RIRS同样可以达到与PCNL媲美的长期效果。
这一结果极大地提升了RIRS在复杂结石治疗中的地位。它提示我们，不应因初次手术未能完全取净结石而否定RIRS的价值。相反，应将其视为一种“分步走”的策略：首次手术以解除梗阻、缓解症状、缩小结石负荷为主，待输尿管条件改善后再进行彻底清除。这种策略虽然增加了手术次数，但每次手术的创伤和风险更可控，尤其适用于解剖结构复杂、预计单次PCNL风险较高的病例。
四、临床决策：从“二选一”到“精准匹配”
本文最大的临床价值在于推动治疗模式从“一刀切”向个体化精准医疗转变。我们不再仅凭结石大小决定术式，而应综合评估以下因素：
首先考虑患者因素：对于年轻、体质好、追求一次性解决的患者，PCNL可能是首选；而对于高龄、有出血倾向、肥胖（BMI>30kg/m2）或合并多种基础疾病的患者，NPAA-RIRS的安全性优势更为突出。本研究中He Qun Chen等[2]的研究即专门探讨了肥胖患者中两者的效果，提示RIRS在特定人群中更具优势。
其次是结石特征：结石位置至关重要。位于肾盂、上中盏的结石，两种术式均可良好到达；但若结石主要位于下盏且IPA<45°，则PCNL的直线入路更具优势。结石成分（如胱氨酸、草酸钙一水合物硬度高）可能影响碎石效率，而感染性结石则更需关注术中感染控制，此时负压吸引的优势凸显。
最后是医疗机构条件与术者经验：PCNL的学习曲线较长，要求术者精通穿刺、扩管和三维解剖定位；而RIRS则依赖对软镜操控的熟练度和激光碎石技巧。一个成熟的团队应同时掌握两种技术，根据实际情况灵活选择，甚至开展“杂交手术”（如mini-PCNL联合RIRS）。
五、技术演进与未来展望
本研究也反映了当前技术发展的趋势。负压吸引并非简单的附加功能，而是改变了RIRS的手术范式。新型可弯曲末端负压鞘（如FV-UAS）不仅能被动弯曲通过输尿管，还能主动调整方向，提高对靶盏的可达性。结合一次性数字软镜、AI导航和机器人辅助系统（如文中引用的跨国远程机器人手术案例），未来的RIRS将更加精准、高效和安全。
本研究也暴露出一些局限：纳入研究均来自中国，可能存在地域偏倚；随机对照试验（RCT）比例不高；各中心在激光参数、灌注流量、负压设定等方面存在差异，增加了异质性。这也提醒我们在解读结果时需结合本地实践，并期待更多高质量、多中心的前瞻性研究来进一步验证。
六、结语：为何我们需要分享这篇文献？
作为泌尿外科医生，我们每天都在面对复杂的结石病例，做出最优的治疗决策。这篇Meta分析的价值不仅在于提供了最新的证据汇总，更在于它打破了“大结石=必须PCNL”的思维定式，强调了微创与高效的平衡。它告诉我们：没有绝对最好的术式，只有最适合患者的方案。
分享这篇文章的结果，是为了促进同行间的交流与反思，推动临床实践的优化。它鼓励我们在术前进行更全面的评估，在医患沟通中提供更客观的信息，并在手术室中保持技术多样性。最终目标是让每一位患者都能在最小创伤的前提下，获得最佳的治疗效果。这正是现代泌尿外科发展的方向，也是我们不断学习与分享的意义所在。
参考文献：
[1] Ying Z, Ming S, Yang R, et al. Comparison of safety and efficacy of negative pressure aspiration assisted retrograde intrarenal surgery and traditional percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones larger than 2 cm: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025;111(5):3613-3628. Published 2025 May 1.
[2] Chen HQ, Chen ZY, Zeng F, et al. Comparative study of the treatment of 20-30 mm renal stones with miniaturized percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterorenoscopy in obese patients. World J Urol. 2018;36(8):1309-1314.
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