输卵管壶腹部妊娠破裂伴出血
【一般资料】
女性,42岁岁,农民
【主诉】
停经50天，下腹疼痛伴阴道流血3小时余于6月25日入院
【现病史】
患者自诉平素月经规律，末次月经2020年05月05日，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，因孕而于06月22日到外院就诊，查孕酮10.71nmol/L，血HCG2142mIU/mL；妇科B超示：子宫内膜厚约0.4cm，子宫肌壁多个稍低回声区，较大的约1.1cm×0.8cm，宫颈探及数个无回声区，较大的约0.5cm×0.4cm。诊断为“异位妊娠待排”，建议定期复查以确诊。今日0时许无明显诱因突然出现下腹疼痛，有肛门坠胀感，有少量暗红色阴道流血，无头晕眼花乏力，无发热恶寒，因考虑流产可能而到我科就诊，急诊妇科B超示：宫腔分离，子宫肌壁多个稍低回声区，较大的约1.2cm×0.8cm，宫颈探及数个无回声区，较大的约0.7cm×0.4cm。左附件探及两个混合性回声，大小分别约3.2cm×2.6cm、1.3cm×1.3cm，盆腔积液，范围约3.8cm×1.6cm。拟诊“异位妊娠待排”收入院。入院时一般情况：下腹疼痛，肛门坠胀，阴道少量流血，纳寐可，二便调。
【既往史】
既往史：否认有“高血压”、“糖尿病”及“冠心病”。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，否认有重大外伤、中毒、输血史。否认有药物及食物过敏史。
个人史：出生生长于原籍，未到过疫区，无吸烟、酗酒等不良嗜好，工作生活条件一般，否认冶游史。
月经及婚育史：15岁初潮，平素月经规律，7/30天，量中、色红，无痛经。已婚，G3P1，2009年剖宫产1孩，人流2次，家人体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病病史。
【查体】
T:36.8℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:120/70/mmhg。一般情况：神清，精神可，问答切题，发育正常，营养中等，正常面容，形体适中，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性可。
淋巴结：全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未见肿大。
头部及其器官：头颅外形无畸形，眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无明显肿大，咽无充血。
颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧乳房对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。局部无压痛。
肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR84次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。
腹部：腹平坦，下腹正中耻骨联合上二横指见一长约12cm陈旧性手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，未触及包块，下腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：女性生殖器发育正常，肛门、会阴未见异常。
脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。
神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：外阴发育正常，阴道内有血液，量不多，色暗红，阴道后穹窿饱满，宫颈光滑，有举摆痛，子宫前位，常大，有压痛，活动度稍差，左附件区增粗，有压痛，右附件区未及明显异常。
【辅助检查】
2020-06-22外院查：孕酮10.71nmol/L，血HCG2142mIU/mL；妇科B超示：子宫内膜厚约0.4cm，子宫肌壁多个稍低回声区，较大的约1.1cm×0.8cm，宫颈探及数个无回声区，较大的约0.5cm×0.4cm。
2020-06-25我院门诊妇科B超示：宫腔分离，子宫肌壁多个稍低回声区，较大的约1.2cm×0.8cm，宫颈探及数个无回声区，较大的约0.7cm×0.4cm。左附件探及两个混合性回声，大小分别约3.2cm×2.6cm、1.3cm×1.3cm，盆腔积液，范围约3.8cm×1.6cm。
【初步诊断】
1、异位妊娠破裂出血？
2、多发性子宫肌瘤？
3、宫颈囊肿
【诊断依据】
1、末次月经末次月经2020年05月05日，今日0时许无明显诱因突然出现下腹疼痛，有肛门坠胀感，有少量暗红色阴道流血。
2、6月22日外院查孕酮10.71nmol/L，血HCG2142mIU/mL。
3、6月25日我院B超示宫腔分离，子宫肌壁多个稍低回声区，较大的约1.2cm×0.8cm，宫颈探及数个无回声区，较大的约0.7cm×0.4cm。左附件探及两个混合性回声，大小分别约3.2cm×2.6cm、1.3cm×1.3cm，盆腔积液，范围约3.8cm×1.6cm。
【鉴别诊断】
输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。
这些疾病都可以有一侧下腹部疼痛，有或者没有停经史：
1、流产可以有量多的出血，可以同时有绒毛组织排出，可以有宫体压痛，但无反跳痛，有子宫增大，宫口扩张，后穹窿穿刺阴性，而宫外孕破裂的情况下可以有抽出不凝血。配合B超检查可以鉴别。
2、卵巢囊肿破裂：可有一侧下腹突发性剧痛，无阴道流血，无停经史，有腹部压痛反跳痛，无子宫增大，无宫口扩张，后穹窿穿刺可抽出囊液，B超附件可及囊肿和包块，血HCG阴性。通过症状及B超检查，血HCG检查可鉴别。
3、卵巢囊肿蒂扭转：可有一侧下腹突发性腹痛，无阴道流血，无停经史，有腹部压痛反跳痛，无子宫增大，无宫口扩张，后穹窿穿刺阴性，HCG阴性。根据这些可以鉴别。
4、急性阑尾炎：有持续性疼痛，从上腹部开始由脐周转于右下腹，无阴道流血，无停经史，有右下腹压痛及反跳痛，无子宫增大，无宫口扩张，后穹窿穿刺阴性，HCG阴性。根据这些可以鉴别。
5、急性盆腔炎，输卵管炎：有下腹持续性疼痛，无阴道流血，无停经史，无子宫增大，附件可有肿块，后穹窿穿刺可抽出脓液或者炎性渗出液，白细胞增高，B超检查可见附件区有不规则肿块。根据症状体征辅助检查可以进行鉴别。
【诊治经过】
1、入院后完善相关的检验检查。
2、予阴道后穹窿穿刺，抽出不凝血。
3、予腹腔镜下手术。术中见盆腹腔积血约500ml，左侧输卵管扭曲，伞端与盆底粘连，输卵管峡部至伞端肿胀约8cm*3m,呈紫蓝色，壶腹部见一破口约1.5*1.0cm，有活动性出血。右侧输卵管扭曲，被大网膜包裹并与盆底、肠管粘连。子宫无明显增大，后壁与盆底粘连，右侧卵巢与盆底壁致密粘连，可见部分卵巢组织，左侧卵巢见一黄体囊肿约1.5*1.0cm。术中将左侧输卵管并妊娠组织物一并切除，松解肠粘连及盆腔粘连，卵巢输卵管粘连，对右侧输卵管行成形术。盆腔放置聚乳酸防粘连凝胶预防盆腔粘连。术后病理检查示：左输卵管妊娠。
4、术后予预防术后感染用药治疗。头孢菌素+奥硝唑，静脉用药。
5、治疗后恢复好，术口甲级愈合，出院当天查血HCG已经降至11.46IU/L 。
【临床诊断】
1.左侧输卵管壶腹部妊娠伴破裂和出血
2.右侧卵巢输卵管粘连
3.盆腔粘连
4.肠粘连
5.子宫肌瘤
6.宫颈囊肿
【分析总结】
输卵管妊娠占全部异位妊娠的90%~95%，而约75%~80%发生在壶腹部，确切病因未明了，大部分和慢性输卵管炎、盆腔炎、阑尾炎、盆腔手术等导致的输卵管粘连等异常有关系。本例患者有剖宫产史，无明确的盆腔炎疾病史，术中见卵巢、输卵管与盆腔及肠管等均有粘连形成。
根据停经史，下腹疼痛及阴道流血的症状，B超检查宫内未见孕囊，宫外有混合性包块形成，有较多盆腔积液，后穹窿穿刺抽出不凝血，血孕酮低等，本例患者在术前即能明确诊断为异位妊娠破裂伴出血。
患者出血约500ml，有输卵管破裂，不宜进行保守治疗，因此术中切除患侧输卵管同时去除妊娠组织物，并予防粘连物置入预防术后盆腔粘连。
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