直肠前突手术治疗的研究进展
摘要直肠前突是引起出口梗阻型排粪障碍综合征的重要原因之一,主要临床症状包括排粪困难、盆腔疼痛和(或)肛门坠胀感,长期的排粪困难与盆腔疼痛严重影响患者的生活质量和心理健康。临床上对于经保守治疗无效的直肠前突患者,多采用手术治疗来达到改善症状、减少复发的目的,目前的手术入路主要包括经肛门、经阴道、经会阴、经腹直肠前突四种。近年来,随着手术技术的进步和手术器械的发展,直肠前突的手术治疗逐渐朝着微创化、精准化、个体化的方向发展。本文基于现有文献和笔者团队的临床实践,围绕直肠前突的手术方式及其临床疗效和手术治疗的研究进展进行综述。直肠前突(rectocele,RC)是指直肠前壁通过薄弱的直肠阴道隔向前突出,形成凸向阴道后壁的隆起,属于盆底器官脱垂的一种,多见于中老年女性。既往的研究显示,症状性RC的发病率约为每1000名妇女中有4例,老年人或经产妇占较大比例。目前,RC的明确病因未知,但多认为与年龄、遗传、肥胖、经阴道分娩、长期便秘、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)等有关。根据解剖位置的不同,可以将RC分为3种类型:高位RC,即突出的直肠位于肛提肌上,常伴有阴道后位疝;中位RC,病变位于直肠中段,多由产伤引起,常伴有直肠阴道隔损伤;低位RC,突出的直肠累及会阴部,多由分娩时会阴撕裂引起。根据直肠的突出深度,可将RC分为3度:轻度RC,突出深度4cm。轻度RC患者可无明显症状,中、重度RC患者可存在多种症状,包括盆腔疼痛或肛门坠胀感、性功能障碍和排粪功能障碍(包括排粪不畅、需要用手辅助或挤压来排空直肠、排空不全或大便失禁)。临床上主要根据患者的症状与体征,采用直肠指诊和(或)阴道检查、排粪造影等对RC进行诊断。患者症状的严重程度决定了RC的治疗方法,对于无症状或症状较轻的患者可先采用保守治疗(如,生物反馈治疗),对于保守治疗无效的RC患者,可进行手术治疗以修补或加强直肠阴道隔,恢复其正常的解剖位置,减轻患者的临床症状,改善患者的生活质量。既往的文献中主要描述了四种手术入路,分别为经肛门入路、经阴道入路、经会阴入路以及经腹入路。本文基于现有文献和笔者团队的临床实践,围绕直肠前突的手术方式及其临床疗效和手术治疗的研究进展进行综述。1经肛门入路经肛门入路对RC进行修复不仅手术视野良好,而且可以同时处理直肠内的其他病变(如,直肠息肉、内痔等),因此成为许多结直肠外科医师首选的手术入路。Tsunoda等收集了自2012年2月至2018年12月因症状性RC而行经肛门入路RC修复术的32例患者资料,将所有术后随访结果与术前数据进行比较,中位随访时间为5(0.5,7)年,以此来评估经肛门入路RC修补术后的长期临床效果和患者的生活质量。该研究结果显示,所有患者术后直肠突出的体积明显缩小,80%以上的患者的便秘症状在术后2~5年得到改善,术后5年约2/3的患者的大便失禁症状得到改善,患者的各项生活质量评分随时间推移均显著提高。经肛门入路经过多年的发展,伴随着手术技术和手术器械的不断进步,现已形成多种不同的术式。1.1Sullivan术1968年,Sullivan术被首次提出,其具体做法是将肛门扩张后,于齿状线上方接近直肠前壁处切除多余的直肠黏膜,缝合裂开的肌层,以加强直肠阴道隔的薄弱区域。此后,人们在此术式的基础上又不断改进、发展出多种类似的术式,例如Block术、Sehapayak术、Khubchandani术等。Shao等的临床研究表明,Khubchandani术联合直肠后壁吻合术是一种有效、可行、安全的RC修复手术。近年来,随着新技术不断涌现,这几种传统的手术方式在临床上已经较少单独应用。1.2吻合器痔上黏膜环切术(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)PPH在临床上最早应用于痔患者的治疗,该术式利用一把圆形吻合器,在环形切除直肠黏膜的同时使用钛钉进行吻合,既能使肛垫恢复正常的解剖位置,又可以将痔核的血供阻断,如此双重作用下达到治疗痔的目的。随着手术相关技术的发展,其应用范围得以扩大。林文华等报道双吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(double-stapledprocedureforprolapseandhemorrhoid,D-PPH)作为PPH改进术式的一种,在治疗直肠内套叠合并RC方面的疗效显著。何建智对照分析了PPH在46例RC以及直肠黏膜脱垂患者中的应用效果,结果显示与使用传统手术治疗的对照组患者相比,PPH组的患者术中出血量更少【(15.83±5.97)mLvs.(28.51±4.03)mL,P
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