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妊娠剧吐伴有酮症及电解质紊乱的处理

【一般资料】女性,39岁岁,农民【主诉】孕3月余，呕吐2月余，加重20天。【现病史】平素月经规则，末次月经为2020年02月24日，停经1月余测尿HCG阳性，孕后有明显恶心、厌食、软困等早孕反应，偶有腹痛及腰胀。孕前孕后均未服用过叶酸。恶心等症状一直未消失，最近2月余开始出现呕吐，进食减少，近20天来呕吐变频繁及加重，进食后即发生呕吐，吐出物均为胃内容物，无咖啡样物及胆汁样物，伴有软困无力及头晕，无上腹部疼痛、无腹泻、无发热及阴道流血，曾在外院住院治疗，症状均未见明显好转，今日到我院就诊并要求住院治疗。拟“妊娠剧吐”收入院，入院时一般情况：神清，精神欠佳，有呕吐，乏力，偶有下腹胀痛及腰酸，睡眠不良，二便正常。【既往史】既往有胃病史，否认有“高血压”、“糖尿病”及“冠心病”等慢性及重大疾病病史。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，否认有重大外伤、中毒及输血史。否认有药物及食物过敏史。夫妻感染和睦，居住环境尚好，无不良生活嗜好。 14岁月经初潮，经期4天，周期30天左右。LMP2020-2-24，月经量及色均正常，无痛经。离异再婚，孕3产2，前两孩与前夫所生，分别生于2002年（顺产）及2008年（剖宫产），人流1次。二孩子及家人体健。【查体】 T:36.8℃ ,P:74次/分,R:20次/分,BP:112/60/mmhg。一般情况：神清，精神欠佳，倦怠面容，自动体位，问题切题，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结、头部及其器官、颈部甲状腺等均未查及异常。胸廓外形正常，双侧乳房对称，乳头无凹陷、未触及包块，无压痛。心肺四诊未及异常。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：腹隆起增大如孕月，下腹可见一横向陈旧性手术疤痕长约12cm，全腹无压痛，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。腹部可及宫缩，肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。外生殖器、肛门、会阴：女性外生殖器，肛门会阴未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，关节无红肿，下肢无静脉曲张，无杵状指、趾，双下肢轻度水肿。四肢肌力及肌张力正常神经系统:生理反射存，病理反射未引出。专科情况：子宫增大，质软，无压痛，宫高脐上一指，腹围88cm，胎心音150次/分，外阴发育正常，无异常分泌物，无异味，已产型，未行内检。【辅助检查】 2020年06月11日我院门诊胎儿B超检查：宫内妊娠，胎儿存活，单胎，胎儿大小相当于孕15周，脐带插入口位于胎盘边缘。胎儿双顶径2.8cm，股骨1.9cm，羊水最大暗区3.5cm，厚度1.4cm。【初步诊断】 1、妊娠剧吐 2、球拍状胎盘 3、高龄经产妇 4、剖宫产史的妊娠 5、孕4产2孕15周【诊断依据】 1、孕妇39岁，年龄≥35岁，为高龄孕妇。末次月经2月24日。曾顺产及剖宫产娩两孩，人流1次。因孕3月余，呕吐2月余，加重20天入院，入院前进食即吐。 2、查体：子宫增大与孕月相符，宫高耻骨联合上二横指，腹围88cm，胎心音150次/分。 3、06月11日我院门诊胎儿B超检查：胎儿存活，单胎，胎儿大小相当于孕15周，脐带插入口位于胎盘边缘。【鉴别诊断】妊娠剧吐主要与葡萄胎、以及其他可能引起呕吐的疾病如肝炎、急性胃肠炎等相鉴别。 1、葡萄胎：通过B超检查可见雪花状回声，未见正常胎儿进行鉴别。 2、急性阑尾炎：可以有恶心或伴有呕吐，但多见伴持续性腹痛，且多从上腹部开始，经脐周转至右下腹，麦氏点压痛、反跳痛明显，通过体格检查及病史可鉴别； 3、急性胰腺炎：可有进食后短时间内出现上腹部痛，恶心、呕吐、发热和血胰酶升高，查体及实验室检查、B超检查可鉴别。 4、妊娠合并急性胃肠炎：除恶心呕吐外常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛，肠道感染伴有腹泻，发热，大便检查可鉴别。【诊治经过】一、完善相关检查检验：血尿常规，肝肾功能、电解质等项目，了解有无酮症及低钾等异常，有无肝功能损害等。二、通过检查明确存在酮症及低钾，肝肾功能无明显的异常。因呕吐剧烈，不能进食，入院后先予以禁食，减轻食物对消化道的刺激，减少呕吐，通过静脉输液补足每天生理需要液量以及营养物质需求、监测尿量变化、记录24小时出入量，减轻患者心理紧张度。药物方面： 1、5%葡萄糖液500ml+维生素C 2g+维生素B6 0.2g+10%氯化钾液1.5g 静滴 Bid(注意监测尿量） 2、复方氯化钠液500ml 静滴 Qd 3、0.9%氯化钠液250ml +碳酸氢钠液5g 静滴 Qd 4、乳酸钠林格液500ml、转化糖电解质液250ml、20%脂肪乳液250ml分别静滴，Qd。 (注：1-4为长期医嘱用量） 5、入院第1个24小时内，因未能进食，额外临床医嘱静脉补液量：5%葡萄糖氯化钠液500ml、5%葡萄煻注射液1000ml、乳酸钠林格注射液500ml，第1天入量为4500ml，监测尿量正常。入院第2天，呕吐症状稍有减轻后，尝试进食少许流质，不限制进食时间，以进食后不发生呕吐为度。输液量维持长期医嘱的2250ml量。至入院后第4天呕吐症状明显缓解，已经能稍正常进食半流质食物，当天液量入毕，停止静脉补液。 6、入院后当天即开始予中药：生姜、陈皮、姜半夏、硝仁、姜竹茹各10g粉剂混合后调成膏进行内关穴、足三里穴、中脘穴等贴敷，每天一次，也对缓解呕吐程度起到了很好的作用。住院治疗8天，痊愈出院。【临床诊断】 1、妊娠剧吐伴酮症及电解质失衡 3、妊娠合并中度贫血 4、高龄经产妇 5、剖宫产史的妊娠 6、球拍状胎盘 7、孕4产2孕17周【分析总结】 1、妊娠剧吐发生的原因不明。本例患者孕早期即有恶心呕吐等早孕反应，至孕11周左右出现剧烈的呕吐表现，可能和孕妇年龄较大、曾有过剖宫产史、再婚生育，而导致精神紧张、焦虑、忧虑等心理因素的影响有关系。患者有慢性胃病史，呕吐也有可能和维生素缺乏、幽门螺杆菌感染等有关系。因此治疗上除药物外，还要给予孕妇一定的心理疏导，嘱咐家人关心孕妇的感受，避免言语上的刺激，使情绪保持一个较好的状态，有利于减轻呕吐症状。 2、入院时有酮症酸中毒、电解质紊乱、中度贫血等表现，（尿常规酮体3+、血钾3.12mmol/L、血常规HGB98.1g/L），治疗上予以输液静脉补充水分、能量以及维生素，补钾等，纠正酸中毒及电解质平衡。每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上，预防酮症酸中毒等症状加重而导致胚胎发育受损。补钾期间注意尿量的变化。 3、治疗期间需要注意是否有维生素B1缺乏以及维生素K缺乏的并发症，必要时用药物补充相关的营养素。 4、结合中医穴位贴敷、艾灸等治疗，对妊娠剧吐的缓解也起到了很好的作用。 5、球拍状胎盘属于脐带附着位置异常的情况，一般不影响母体和胎儿，目前B超检查未提示有血管前置的情况存在，做好后继的孕期B超检查评估胎盘功能，嘱孕妇注意有无阴道出血情况，避免过度使用腹压及做剧烈运动等。

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口服双抗药物会厌囊肿术后出血一例的麻醉处理

【一般资料】男性,58岁,退休干部【主诉】会厌囊肿术后2周出血1天【现病史】患者于2周前在全麻下行支撑喉镜会厌囊肿切除术，术后给予抗炎、止血、护胃支持治疗，于1周前出院。患者昨日咳嗽后有血性分泌物，今日增多，来院就诊，以术后咽部出血收入院。发病来，患者食欲、精神、体力、睡眠可，大小便正常。【既往史】 2018年、2019年两次安置心脏支架，有脑梗病史、高血压病史（口服硝苯地平缓释片，马来酸依那普利片、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶胶囊、硫酸氢氯吡格雷片），有胃出血病史，有痛风病史，无药物及食物过敏史。【查体】 T:36℃ ,P:80次/分,R:15次/分,BP:107/70/mmhg。神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心率79次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：咽部见血性分泌物，会厌稍肿胀，会厌舌面创面有少许渗血。【辅助检查】术中急查动脉血气分析示血红蛋白血红蛋白 60 g/L，红细胞压积 20 %。2020-08-28 15:56 血常规：红细胞 1.03×10^12/L、血红蛋白 26 g/L、红细胞压积 9.2 %、平均血红蛋白量 25 pg、平均血红蛋白浓度 286 g/L、中性细胞比率 78.60 %、淋巴细胞数 0.52×10^9/L、淋巴细胞比率 14.50 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板压积 0.05 %、平均血小板体积 8.30 fl、大血小板数目 9.00×10^9/L。复查血常规：红细胞 2.87×10^12/L、血红蛋白 81 g/L、红细胞压积 23.9 %、中性细胞数 8.30×10^9/L、中性细胞比率 87.80 %、淋巴细胞数 0.84×10^9/L、淋巴细胞比率 8.90 %、嗜酸性粒细胞 0.00×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %。患者贫血今输血治疗后明显改善。2020-08-29 09:25 凝血四项：凝血酶原时间 12.30 s、国际标准化比值 1.03、活化部分凝血活酶时间 25.70 s、凝血酶时间 13.90 s、纤维蛋白原 2.99 g/L 正常。2020-08-29 08:43 肾功能：尿素 12.87 mmol/L，肝功能：总胆红素 21.5 umol/L、谷草转氨酶 10 U/L、总蛋白 60.7 g/L、白蛋白 39.4 g/L，电解质：钾 4.48 mmol/L。【初步诊断】 1.术后咽部出血 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉支架植入后状态 4.痛风 5.脑梗死个人史【诊断依据】 1、病人主诉：会厌囊肿术后2周出血1天。1.仰卧位，全麻起效后，常规术区消毒，包头，铺巾。 2.盐酸赛洛唑啉棉片行双侧鼻腔收缩十分钟，1%利多卡因（混少许肾上腺素）做左侧鼻腔外侧壁粘膜浸润麻醉。 3.导入0度镜，检查：灰白色半透明表面光滑新生物自上颌窦口坠入中鼻道及总鼻道。 4.切除左侧钩突，开放上颌窦，完整切除息肉样物，动力系统切除上颌窦内息肉样物。 5．填塞双侧鼻腔止血。 6.术毕，手术顺利，出血少，全麻苏醒后用推车送入病房。标本送病检。 2、既往史：2018年、2019年两次安置心脏支架，有脑梗病史、高血压病史（口服硝苯地平缓释片，马来酸依那普利片、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶胶囊、硫酸氢氯吡格雷片），有胃出血病史，有痛风病史，无药物及食物过敏史。 3、体格检查：咽部见血性分泌物，会厌稍肿胀，会厌舌面创面有少许渗血。 4，急查动脉血气分析示血红蛋白血红蛋白 60 g/L，红细胞压积 20 %。2020-08-28 15:56 血常规：红细胞 1.03×10^12/L、血红蛋白 26 g/L、红细胞压积 9.2 %、平均血红蛋白量 25 pg、平均血红蛋白浓度 286 g/L、中性细胞比率 78.60 %、淋巴细胞数 0.52×10^9/L、淋巴细胞比率 14.50 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板压积 0.05 %、平均血小板体积 8.30 fl、大血小板数目 9.00×10^9/L。【鉴别诊断】 1.会厌炎患者咽痛、吞咽痛，可伴发热、咳嗽、呼吸困难，检查见会厌充血、肿胀，抗炎治疗有效。 2.咽肿瘤患者咽部异物感，检查见咽新生物，病理检查可确诊。【诊治经过】诊疗计划：1、抗炎、止血治疗；2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图等； 3、必要时全麻下手术止血。完善鼻药相关检查后备血急诊入室，静脉快速顺序诱导，长托宁0.2mg，舒芬太尼25ug，依托咪酯乳剂20mg，顺苯14mg。助手压迫环状软骨处，可视喉镜下插入ID7mm加强型气管导管，立即套囊充气，听诊双肺呼吸音清晰对称后接麻醉机行控制呼吸，术中小剂量吸入七氟烷，静脉泵注瑞芬太尼丙泊酚及小剂量右美托咪定维持麻醉，术中平顺，快速输悬浮少白细胞红细胞3.5u。术毕停药待患者完全苏醒后吸尽气管及咽腔口腔内分泌物后拔管，停止吸氧10min饱和度95%以上送入ICU继续观察治疗。手术简要经过：1.仰卧位，全麻成功后，常规消毒、包头、铺巾。导入喉镜，检查见咽部较多血性分泌物，有凝血块，会厌舌面左侧创面有活动性出血。棉球压迫止血后电凝术创止血。术中出血量约100ml。术中急查动脉血气分析示血红蛋白血红蛋白 60 g/L，红细胞压积 20 %。急查血常规：红细胞 1.03×10^12/L、血红蛋白 26 g/L、红细胞压积 9.2 %、平均血红蛋白量 25 pg、平均血红蛋白浓度 286 g/L、中性细胞比率 78.60 %、淋巴细胞数 0.52×10^9/L、淋巴细胞比率 14.50 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板压积 0.05 %、平均血小板体积 8.30 fl、大血小板数目 9.00×10^9/L。示患者急性失血，重度贫血，术中紧急输入浓缩红细胞 3.5U，经过顺利，患者无明显输血不良反应。ICU给予吸氧、补液、抗炎止血护胃降压降脂等治疗。继续输入冰冻血浆300ml。观察有无咽部出血、输血不良反应。术后一周痊愈出院。【临床诊断】 1.术后咽部出血 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉支架植入后状态 4.痛风 5.脑梗死个人史【分析总结】 1，这是一PCI术后会厌囊肿术后出血的麻醉病例。 2，会厌囊肿是喉囊肿的一种，目前临床上对有症状的会厌囊肿主要实施手术治疗，术后2周左右创面伪膜脱落。常用的手术方式有二氧化碳激光、低温等离子刀以及传统的手术方式，目前上低温等离子刀切除会厌囊肿比较有优势。术后咽痛程度较其他手术方式轻，恢复快。术后伪膜脱落的时间和术后饮食也有关，术后避免进食坚硬食物及辛辣刺激食物，适宜进食半流软食，以免进食硬物刮伤创面，造成伪膜强行剥离出现出血。 3，本例患者基础疾病较多，罹患高血压、冠心病、脑梗、痛风、胃出血等病史，2018年、2019年两次安置心脏支架（右冠近中段置入4.0*35mm¡4.0*20mm支架两枚），长期服用双抗（氯吡格雷，拜阿司匹林肠溶片）及口服硝苯地平缓释片，马来酸依那普利片、阿托伐他汀钙等药物，行会厌囊肿切除术前停止口服抗血小板制剂1周，出院后继续服用上述药物，血压控制不佳，加上术后饮食未遵医嘱，导致术后出血，患者精神紧张，情绪低落，给予心理疏导后拟在全麻下行手术，按照饱胃处理，因会咽部手术，清醒插管有困难，准备吸引器，实施快速诱导，助手按压环状软骨封闭食道入口，快速插管后套囊充气，接麻醉机行控制呼吸，术毕患者完全清醒肌力恢复后才拔除气管导管，停止吸氧10min，SPO295%以上送回ICU继续观察治疗。 4，对于本例麻醉的体会是：急性大出血患者常常情绪紧张，急查血常规术前准备同时应该进行心理疏导安抚情绪，按照饱胃处理，清醒插管困难时实施气管插管时由助手给予按压环状软骨封闭食道口避免肌松剂生效后返流误吸，拔管时机必须待患者清醒，可自行吞咽咳嗽后拔管，严禁深麻醉下拔管。另外口服双抗药物患者的麻醉严格按照指南进行，必要时动态监测凝血功能血常规。

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