膀胱癌是泌尿外科医生经常面对的挑战之一，特别是肌层浸润性膀胱癌（MIBC），它不仅具有较高的侵袭性，且复发率较高。作为一名泌尿外科医生，多年的临床经验让我逐渐意识到，传统的治疗方法在某些患者中仍显得力不从心。手术、化疗和放疗虽然是有效的治疗手段，但并不能完全预防复发和转移。尤其是在随访中，我遇到过许多患者，术后初期恢复良好，但不久后又出现了复发。这种反复的经历促使我开始关注免疫系统在肿瘤微环境中的角色。

一、临床中的免疫现象观察

在我的多例MIBC病例中，曾有患者的病理分期和肿瘤大小几乎相同，但预后却有显著差异。起初我也困惑不解，为什么两位患者在同样的治疗后，一个病情稳定，一个却迅速复发？随着时间的推移和相关研究的进展，我逐渐意识到，这些差异可能与患者的免疫状态密切相关。特别是免疫细胞，尤其是CD8+ T细胞在肿瘤组织中的分布情况，可能是影响预后的关键因素。

其中有一位患者的病例让我记忆犹新。这是一位67岁的男性患者，病理显示为T2期的肌层浸润性膀胱癌。手术后初期恢复顺利，但在术后约一年，他的病情突然恶化，影像检查显示复发。我回顾了他的病历，注意到他的病理报告中CD8+ T细胞的浸润较少，这让我开始反思：是否在术前或者术后，我们能够通过监测患者的免疫状态，预测到复发的可能性？

不久后，我遇到了一位类似分期的患者，这一次，我特别留意了他的免疫细胞浸润情况。术后病理显示，他的肿瘤周围有大量的CD8+ T细胞浸润。由于这次有了先前的经验，我和团队在术后密切跟踪了这位患者的免疫状态，结果他在术后四年内都保持了无瘤生存。这两例患者的对比让我认识到，肿瘤微环境中的免疫细胞可能比我们之前想象的更加重要。

二、研究发现与临床验证

不久前，我阅读了一篇关于膀胱癌免疫微环境的研究，该研究对超过2400例膀胱癌患者进行了分析，揭示了免疫细胞，尤其是CD8+细胞毒性T细胞在预后中的重要性（图1、图2）_[1]。我的临床经验和这项研究得出的结论不谋而合：CD8+ T细胞密度越高，尤其是那些直接接触肿瘤细胞的T细胞，患者的预后越好。这一发现让我更有信心在临床实践中引入免疫细胞评估作为预后指标。

事实上，我现在已经将这一评估纳入了临床决策的一部分。例如，最近一位54岁的女性患者在术后的病理报告中显示，CD8+ T细胞的浸润较为丰富。结合研究结果和我之前的经验，我与患者讨论了术后可能的免疫监测和随访策略。最终，这位患者选择了更加密切的免疫监测和个性化的随访方案，术后两年她保持了无瘤生存。

图1 [1]

图2 [1]

三、免疫耗竭与治疗的转变

免疫“耗竭”在晚期膀胱癌患者中并不罕见。这类患者往往拥有相对丰富的免疫细胞浸润，但由于免疫细胞功能低下，无法有效杀伤肿瘤[1]。造成免疫耗竭的一个关键机制是免疫检查点分子的过度表达，例如PD-1、PD-L1、TIM3和CTLA-4等。免疫检查点分子是细胞表面的调控蛋白，它们通过抑制T细胞活性，防止免疫系统的过度反应，但在肿瘤环境中，这些分子被过度激活，反而导致T细胞失去攻击肿瘤的能力。我遇到过一位50多岁的女性患者，她的PD-L1表达水平非常高，且伴有大量的CD8+ T细胞浸润。然而，尽管这些细胞存在，患者的肿瘤依然快速进展。结合近年来免疫治疗的研究，我为她引入了PD-1抑制剂治疗，治疗效果超出了我们的预期，肿瘤显著缩小。这一病例让我更加重视免疫检查点分子在免疫调节中的作用。

正因为这一类患者的存在，免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）逐渐成为晚期膀胱癌患者的重要治疗选择。在我后来遇到的几位类似的患者中，抗PD-1治疗在抑制肿瘤进展方面都取得了不错的效果，特别是那些免疫细胞较为活跃的患者，免疫治疗的效果尤为显著。

四、总结

我相信，随着对膀胱癌免疫微环境的研究逐步深入，未来我们将能够更加精准地运用免疫治疗手段。在日常的临床工作中，我已经开始更频繁地使用免疫组化技术，来评估患者术后肿瘤微环境中的免疫细胞情况。通过检测CD8+ T细胞的分布情况，我们可以更早地预测患者的预后，并根据需要调整治疗方案。研究中的发现，例如CD8+ T细胞与肿瘤细胞的空间分布，不仅为我们提供了新的治疗靶点，也为未来个性化治疗策略的制定奠定了基础。在我的临床工作中，我越来越多地考虑如何根据每位患者的免疫状态进行个体化的治疗。对于CD8+ T细胞浸润较少的患者，免疫治疗可能需要提前介入，而对于那些已经表现出强烈免疫反应的患者，我们则可以通过监测免疫耗竭标志物来进一步优化治疗方案。

总的来说，这些年我在临床中的探索与现代免疫学研究的进展相辅相成，让我对膀胱癌的免疫治疗前景充满信心。通过更深入的了解免疫细胞在肿瘤中的作用，我们可以为患者提供更好的治疗选择，并最终改善他们的生活质量。

参考文献：

[1] Debatin NF, Bady E, Mandelkow T, et al. Prognostic Impact and Spatial Interplay of Immune Cells in Urothelial Cancer. Eur Urol. 2024;86(1):42-51. doi:10.1016/j.eururo.2024.01.023