张建鑫主治医师
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合并多种基础疾病食管癌个体化放疗1例
2025-11-10阅读:370
来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
临床实践中，常遇到合并多种基础疾病的老年患者，其治疗决策变得尤为复杂。合并症可能限制化疗药物的选择、增加手术风险、或影响放疗的耐受性。如何权衡肿瘤治疗的最大获益与治疗相关风险，是临床医生面临的挑战。本文详细报告一例合并严重心血管疾病的局部晚期食管癌患者，经MDT讨论后，最终根据家属意愿实施个体化放疗的诊疗过程，并对相关临床问题进行讨论。
1. 病例资料
患者男，69岁，因"进行性吞咽困难6月余"于2025年7月7日入院。患者6月前无明显诱因出现进食梗阻感，进食块状食物后症状明显，流质饮食症状稍轻，未行进一步诊治，病情无减轻。2025-07-01入住我院消化内科，入院后完善辅助检查：血常规、血凝、甲状腺功能、生化、血液四项、肿瘤标志物大致正常。2025-07-02胃镜诊断结果：食管占位性病变（性质待病理）、慢性非萎缩性胃炎。2025-07-04病理活检诊断结果：（食管）鳞状细胞癌。2025-07-05胸部腹部CT强化诊断结果：考虑食管Ca伴周围淋巴结转移；双侧胸腔新见少量积液；考虑肝脏多发囊肿、左侧肾上腺腺瘤可能性大；附见：动脉粥样硬化，考虑右侧髂总动脉重度狭窄。给予润肠通便、护胃抑酸、促进粘膜修复、增强胃动力、补液维持水电解质稳定等对症治疗。后患者及家属上山东省肿瘤医院就诊，建议手术或放化疗，家属未在该院治疗。今日患者为继续治疗来院就诊，门诊以"食管恶性肿瘤"收入我科住院治疗。
既往史："双侧膝关节炎"病史6年余，间断口服布洛芬胶囊缓解症状。"陈旧性脑梗死"病史1年余，未遗留言语及肢体后遗症，口服阿司匹林肠溶片及瑞舒伐他汀钙片预防。"高血压病"病史1年余，血压最高达190/90mmHg，口服缬沙坦片及硝苯地平缓释片控制，平时血压控制平稳。
诊断与分期：1.食管恶性肿瘤（鳞状细胞癌，胸中下段，cT3N1M0，III期）2.纵隔淋巴结继发恶性肿瘤3.右髂总动脉狭窄4.高血压病3级（极高危）5.双膝关节炎6.双侧胸腔积液7.左肾上腺良性肿瘤（腺瘤）8.陈旧性脑梗死9.肝囊肿
2. MDT讨论情况
于2025年7月7日邀请胸外科、肿瘤内科、放疗科、普外科、影像科、病理科等相关科室进行MDT讨论：
影像科: 患者胸腹部增强CT可见食管中下段管壁增厚>5mm，侵及外膜（T3），隆突下淋巴结肿大（短径≥1cm），无远处转移（M0）,影像学分期cT3N1M0。同时患者右髂总动脉重度狭窄，建议术前行CTA/MRA重新评估血管狭窄程度，若≥70%属重度狭窄，容易影响血流动力学。
普外科： 该患者腹部CT评价右髂总动脉重度狭窄，但病人未出现间歇性跛行。建议行CTA/MRA重新评估血管狭窄程度，若≥70%属重度狭窄，首选血管内支架置入术；开放手术仅限支架禁忌者，如严重钙化。若行支架：术后双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）1个月，后改为单抗；支架术后4周再启动放化疗。
病理科： 患者食管鳞状细胞癌诊断明确，无异议。必要时可加做PD-L1 CPS评分指导免疫治疗。术后病理TRG分级（Mandard标准）：TRG1-2提示放化疗敏感。
胸外科： 患者老年男性，食管癌分期处于局部晚期，位置处于中下段，cT3N1M0仍属可切除范畴，但需新辅助治疗降期（尤其N1淋巴结），但是患者合并右髂动脉重度狭窄，影响俯卧位手术体位耐受性。建议首选新辅助放化疗（CROSS方案）后评估手术（Ivor-Lewis术式）；若血管狭窄严重，优先处理血管病变再行肿瘤治疗。
肿瘤内科： 患者食管癌诊断明确，该患者仍属于可切除范畴。根据CSCO2024版指南推荐，建议术前放化疗后行手术治疗。由于患者高血压3级，高血压容易损伤肾脏，应避免肾毒性药物，禁用顺铂，改用紫杉醇+卡铂（CROSS方案）或 FOLFOX（奥沙利铂替代）。PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）可能增加高血压危象及血栓风险，避免使用免疫治疗。若患者完成手术，术后病理若残留（R1/R2）或ypN+，追加4周期化疗。若新辅助后仍不可切除，采用免疫+化疗治疗。
放疗科： 患者食管鳞状细胞癌，局部晚期，新辅助放疗联合同步化疗（41.4Gy/23f）可显著提高R0切除率及生存获益（CROSS研究）。放疗期间加强血压监测，预防放射性心肌损伤。若无法手术，根治性放化疗（50-50.4Gy+同步化疗）作为备选。
心内科： 患者高血压3级，属极高危，术前收缩压需控制<160mmHg；患者动脉右髂总动脉狭窄提示全身动脉粥样硬化。降压方案可选择ACEI+CCB，避免血压波动。如行手术，术前暂停阿司匹林7天。
消化科内科： 患者中下段食管癌诊断明确，具有手术可行性，建议病人放化疗期间加强营养支持，患者进食梗阻可预置空肠营养管以避免治疗期间营养不良，慎用支架，因支架可导致食管穿孔及出血风险，同时影响手术切除，首选鼻胃管。
MDT共识： 先评价右髂总动脉狭窄程度，若狭窄≥70%，行右髂动脉支架置入，术后4周启动抗肿瘤治疗。抗肿瘤治疗选择新辅助放化疗（CROSS改良方案），后行根治性手术，术后根据病理选择个体化辅助治疗。
3. 治疗决策与执行
详尽告知家属MDT讨论结果及推荐方案后，家属经商议拒绝进一步处理髂血管狭窄、拒绝静脉化疗及后续手术，要求仅行局部放射治疗以缓解梗阻症状。尊重患者及家属意愿，最终制定方案为：根治性放疗（50.4Gy/28f）联合口服替吉奥胶囊同步化疗。
3.1 放疗技术细节：
3.1.1 模拟定位：
患者取仰卧位，采用体膜固定。在CT模拟机下进行扫描，层厚3mm。图像传输至Varian Eclipse 15.5治疗计划系统。
3.1.2 靶区勾画（初始）：
GTV: 影像学可见的原发食管肿瘤及隆突下转移淋巴结。
CTV: 包含GTV并外放（食管病变上下各3cm，水平方向0.5cm；淋巴结病变各向同性外放0.5cm），并涵盖高危淋巴引流区（包括II、IV、V、VII区）。
PTV: 在CTV基础上外扩0.6cm，以补偿摆位误差。
3.1.3 计划设计（IMRT）：
采用6MV-X线，5野共面照射（机架角：335°、25°、150°、181°、210°）。处方剂量：50.4Gy/28次，1.8Gy/次。计划要求：95%以上PTV体积接受处方剂量。危及器官限量：双肺V20<20%、V30<10%、Mean Lung Dose<8Gy；心脏V40<20%；脊髓Max Dose<40Gy。
3.1.4 计划验证与执行：
计划通过IBA MyQA系统进行剂量验证，γ通过率（3mm/3%）达100%。每日治疗前行锥形束CT（CBCT）扫描引导摆位，确保误差小于5mm。
4. 治疗过程
患者于2025-07-07至2025-08-13接受放疗。期间同步口服替吉奥化疗（40mg，bid，d1-5，qw），期间辅以泮托拉唑抑酸、甲氧氯普胺止吐、维生素支持及氨溴索、甲泼尼龙等对症治疗。治疗过程顺利，患者未出现严重急性毒副反应（如3级及以上食管炎、骨髓抑制等），体重保持稳定。
5. 中期评估与计划调整
完成22次（39.6Gy）放疗后，行复查胸部CT评估疗效(图1）。影像显示原发肿瘤及转移淋巴结明显缩小，疗效评价为部分缓解（PR）。再次建议手术，家属仍坚持拒绝。鉴于肿瘤形态和位置发生显著变化，为更好地保护正常组织并精准打击肿瘤，决定重新进行CT模拟定位并制定新放疗计划。
图1.胸部CT可见图B放疗22次较图A放疗开始食管肿瘤缩小
5.1 靶区勾画（再程）：
基于缩小的肿瘤体积重新勾画GTV、CTV和PTV，外放原则同前。
5.2 计划设计：
采用相同的IMRT技术和危及器官约束条件，优化设计了最后6次的治疗计划。新计划同样通过严格的剂量验证。
患者最终顺利完成全部28次放疗，总剂量50.4Gy。出院时一般情况好，吞咽困难症状较前明显缓解。
6. 讨论
本例患者的诊疗过程集中体现了局部晚期食管癌综合治疗中的几个关键问题。
6.1 MDT在复杂病例决策中的核心价值
本例患者肿瘤分期为可切除的cT3N1M0，但合并右髂总动脉重度狭窄、高血压3级和陈旧性脑梗死，使得治疗决策异常复杂。MDT讨论汇集了各学科专家的意见，提出了一个理论上最优化、最循证的诊疗路径：处理血管问题→新辅助放化疗→手术。此方案最大程度地考虑了患者的整体健康状况，旨在控制肿瘤的同时，降低围术期风险。这充分体现了MDT模式在制定个体化、规范化治疗方案中的决定性作用[1]。
6.2 患者意愿与临床指南的平衡
尽管MDT给出了推荐方案，但患者家属出于对患者年龄、基础疾病、治疗风险及经济因素的综合考虑，最终拒绝了该方案。这在临床实践中并不少见。作为医生，我们在提供专业建议的同时，必须充分尊重患者的自主选择权。在此前提下，治疗目标可从"治愈"调整为"最大程度地控制肿瘤、改善生活质量"，治疗方案也需相应调整。本例最终采用的根治性放疗联合口服化疗，是在患者约束条件下的一种合理且有效的妥协，符合"个体化治疗"原则[2]。
6.3 精准放疗技术的应用
本例全程采用了先进的IMRT技术。IMRT能形成高度适形的剂量分布，在给予肿瘤高剂量的同时，更好地保护周围正常组织，如脊髓、双肺和心脏[3]。特别是在治疗中期根据疗效进行重新定位和计划设计，是精准放疗理念的深刻体现。肿瘤缩小后重新规划，可以进一步缩小照射野，减少对正常组织的照射剂量，有望降低远期毒副作用（如放射性肺炎、心脏损伤），这对于合并基础疾病、功能储备有限的老年患者至关重要[4]。
6.4 合并症对治疗方案的影响
患者的高血压和动脉狭窄状况直接影响到了化疗和免疫治疗的选择。肿瘤内科专家建议避免使用肾毒性的顺铂和可能引发高血压危象的免疫检查点抑制剂，选择了更安全的替代方案。这也提示我们，对于合并多种基础疾病的肿瘤患者，任何抗肿瘤治疗都必须在全面评估器官功能后谨慎进行。
7. 结论
对于合并复杂基础疾病的局部晚期食管癌患者，MDT讨论是制定科学、合理治疗方案的基石。当患者意愿与标准方案不符时，医生应在充分沟通的基础上，利用IMRT等精准放疗技术，制定个体化的治疗策略，力争在控制肿瘤与保障生活质量之间找到最佳平衡点。本案例展示了在这一复杂决策过程中，放疗科医生所能发挥的积极和主导作用。
参考文献
[1] Yang H, Liu H, Chen Y, et al. The efficacy of multidisciplinary team (MDT) management in the treatment of esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Cancer Manag Res.2022,14(6):2381-2393.
[2] Li X, Li J, Wu X, et al. Personalized treatment strategies for elderly patients with esophageal squamous cell carcinoma: current evidence and future perspectives[J]. J Thorac Dis. 2023,15(4):2092-2105.
[3] Wang J, Wei Z, Zhou Z, et al. Advances in intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for esophageal cancer: a dosimetric and clinical outcomes review[J]. Front Oncol. 2022,12(5):856-860.
[4] Yang J, Zhang W, Zhang H, et al. Adaptive radiotherapy for esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Radiat Oncol. 2023,18(1):45-56.
1. 病例资料
患者男，69岁，因"进行性吞咽困难6月余"于2025年7月7日入院。患者6月前无明显诱因出现进食梗阻感，进食块状食物后症状明显，流质饮食症状稍轻，未行进一步诊治，病情无减轻。2025-07-01入住我院消化内科，入院后完善辅助检查：血常规、血凝、甲状腺功能、生化、血液四项、肿瘤标志物大致正常。2025-07-02胃镜诊断结果：食管占位性病变（性质待病理）、慢性非萎缩性胃炎。2025-07-04病理活检诊断结果：（食管）鳞状细胞癌。2025-07-05胸部腹部CT强化诊断结果：考虑食管Ca伴周围淋巴结转移；双侧胸腔新见少量积液；考虑肝脏多发囊肿、左侧肾上腺腺瘤可能性大；附见：动脉粥样硬化，考虑右侧髂总动脉重度狭窄。给予润肠通便、护胃抑酸、促进粘膜修复、增强胃动力、补液维持水电解质稳定等对症治疗。后患者及家属上山东省肿瘤医院就诊，建议手术或放化疗，家属未在该院治疗。今日患者为继续治疗来院就诊，门诊以"食管恶性肿瘤"收入我科住院治疗。
既往史："双侧膝关节炎"病史6年余，间断口服布洛芬胶囊缓解症状。"陈旧性脑梗死"病史1年余，未遗留言语及肢体后遗症，口服阿司匹林肠溶片及瑞舒伐他汀钙片预防。"高血压病"病史1年余，血压最高达190/90mmHg，口服缬沙坦片及硝苯地平缓释片控制，平时血压控制平稳。
诊断与分期：1.食管恶性肿瘤（鳞状细胞癌，胸中下段，cT3N1M0，III期）2.纵隔淋巴结继发恶性肿瘤3.右髂总动脉狭窄4.高血压病3级（极高危）5.双膝关节炎6.双侧胸腔积液7.左肾上腺良性肿瘤（腺瘤）8.陈旧性脑梗死9.肝囊肿
2. MDT讨论情况
于2025年7月7日邀请胸外科、肿瘤内科、放疗科、普外科、影像科、病理科等相关科室进行MDT讨论：
影像科: 患者胸腹部增强CT可见食管中下段管壁增厚>5mm，侵及外膜（T3），隆突下淋巴结肿大（短径≥1cm），无远处转移（M0）,影像学分期cT3N1M0。同时患者右髂总动脉重度狭窄，建议术前行CTA/MRA重新评估血管狭窄程度，若≥70%属重度狭窄，容易影响血流动力学。
普外科： 该患者腹部CT评价右髂总动脉重度狭窄，但病人未出现间歇性跛行。建议行CTA/MRA重新评估血管狭窄程度，若≥70%属重度狭窄，首选血管内支架置入术；开放手术仅限支架禁忌者，如严重钙化。若行支架：术后双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）1个月，后改为单抗；支架术后4周再启动放化疗。
病理科： 患者食管鳞状细胞癌诊断明确，无异议。必要时可加做PD-L1 CPS评分指导免疫治疗。术后病理TRG分级（Mandard标准）：TRG1-2提示放化疗敏感。
胸外科： 患者老年男性，食管癌分期处于局部晚期，位置处于中下段，cT3N1M0仍属可切除范畴，但需新辅助治疗降期（尤其N1淋巴结），但是患者合并右髂动脉重度狭窄，影响俯卧位手术体位耐受性。建议首选新辅助放化疗（CROSS方案）后评估手术（Ivor-Lewis术式）；若血管狭窄严重，优先处理血管病变再行肿瘤治疗。
肿瘤内科： 患者食管癌诊断明确，该患者仍属于可切除范畴。根据CSCO2024版指南推荐，建议术前放化疗后行手术治疗。由于患者高血压3级，高血压容易损伤肾脏，应避免肾毒性药物，禁用顺铂，改用紫杉醇+卡铂（CROSS方案）或 FOLFOX（奥沙利铂替代）。PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）可能增加高血压危象及血栓风险，避免使用免疫治疗。若患者完成手术，术后病理若残留（R1/R2）或ypN+，追加4周期化疗。若新辅助后仍不可切除，采用免疫+化疗治疗。
放疗科： 患者食管鳞状细胞癌，局部晚期，新辅助放疗联合同步化疗（41.4Gy/23f）可显著提高R0切除率及生存获益（CROSS研究）。放疗期间加强血压监测，预防放射性心肌损伤。若无法手术，根治性放化疗（50-50.4Gy+同步化疗）作为备选。
心内科： 患者高血压3级，属极高危，术前收缩压需控制<160mmHg；患者动脉右髂总动脉狭窄提示全身动脉粥样硬化。降压方案可选择ACEI+CCB，避免血压波动。如行手术，术前暂停阿司匹林7天。
消化科内科： 患者中下段食管癌诊断明确，具有手术可行性，建议病人放化疗期间加强营养支持，患者进食梗阻可预置空肠营养管以避免治疗期间营养不良，慎用支架，因支架可导致食管穿孔及出血风险，同时影响手术切除，首选鼻胃管。
MDT共识： 先评价右髂总动脉狭窄程度，若狭窄≥70%，行右髂动脉支架置入，术后4周启动抗肿瘤治疗。抗肿瘤治疗选择新辅助放化疗（CROSS改良方案），后行根治性手术，术后根据病理选择个体化辅助治疗。
3. 治疗决策与执行
详尽告知家属MDT讨论结果及推荐方案后，家属经商议拒绝进一步处理髂血管狭窄、拒绝静脉化疗及后续手术，要求仅行局部放射治疗以缓解梗阻症状。尊重患者及家属意愿，最终制定方案为：根治性放疗（50.4Gy/28f）联合口服替吉奥胶囊同步化疗。
3.1 放疗技术细节：
3.1.1 模拟定位：
患者取仰卧位，采用体膜固定。在CT模拟机下进行扫描，层厚3mm。图像传输至Varian Eclipse 15.5治疗计划系统。
3.1.2 靶区勾画（初始）：
GTV: 影像学可见的原发食管肿瘤及隆突下转移淋巴结。
CTV: 包含GTV并外放（食管病变上下各3cm，水平方向0.5cm；淋巴结病变各向同性外放0.5cm），并涵盖高危淋巴引流区（包括II、IV、V、VII区）。
PTV: 在CTV基础上外扩0.6cm，以补偿摆位误差。
3.1.3 计划设计（IMRT）：
采用6MV-X线，5野共面照射（机架角：335°、25°、150°、181°、210°）。处方剂量：50.4Gy/28次，1.8Gy/次。计划要求：95%以上PTV体积接受处方剂量。危及器官限量：双肺V20<20%、V30<10%、Mean Lung Dose<8Gy；心脏V40<20%；脊髓Max Dose<40Gy。
3.1.4 计划验证与执行：
计划通过IBA MyQA系统进行剂量验证，γ通过率（3mm/3%）达100%。每日治疗前行锥形束CT（CBCT）扫描引导摆位，确保误差小于5mm。
4. 治疗过程
患者于2025-07-07至2025-08-13接受放疗。期间同步口服替吉奥化疗（40mg，bid，d1-5，qw），期间辅以泮托拉唑抑酸、甲氧氯普胺止吐、维生素支持及氨溴索、甲泼尼龙等对症治疗。治疗过程顺利，患者未出现严重急性毒副反应（如3级及以上食管炎、骨髓抑制等），体重保持稳定。
5. 中期评估与计划调整
完成22次（39.6Gy）放疗后，行复查胸部CT评估疗效(图1）。影像显示原发肿瘤及转移淋巴结明显缩小，疗效评价为部分缓解（PR）。再次建议手术，家属仍坚持拒绝。鉴于肿瘤形态和位置发生显著变化，为更好地保护正常组织并精准打击肿瘤，决定重新进行CT模拟定位并制定新放疗计划。
图1.胸部CT可见图B放疗22次较图A放疗开始食管肿瘤缩小
5.1 靶区勾画（再程）：
基于缩小的肿瘤体积重新勾画GTV、CTV和PTV，外放原则同前。
5.2 计划设计：
采用相同的IMRT技术和危及器官约束条件，优化设计了最后6次的治疗计划。新计划同样通过严格的剂量验证。
患者最终顺利完成全部28次放疗，总剂量50.4Gy。出院时一般情况好，吞咽困难症状较前明显缓解。
6. 讨论
本例患者的诊疗过程集中体现了局部晚期食管癌综合治疗中的几个关键问题。
6.1 MDT在复杂病例决策中的核心价值
本例患者肿瘤分期为可切除的cT3N1M0，但合并右髂总动脉重度狭窄、高血压3级和陈旧性脑梗死，使得治疗决策异常复杂。MDT讨论汇集了各学科专家的意见，提出了一个理论上最优化、最循证的诊疗路径：处理血管问题→新辅助放化疗→手术。此方案最大程度地考虑了患者的整体健康状况，旨在控制肿瘤的同时，降低围术期风险。这充分体现了MDT模式在制定个体化、规范化治疗方案中的决定性作用[1]。
6.2 患者意愿与临床指南的平衡
尽管MDT给出了推荐方案，但患者家属出于对患者年龄、基础疾病、治疗风险及经济因素的综合考虑，最终拒绝了该方案。这在临床实践中并不少见。作为医生，我们在提供专业建议的同时，必须充分尊重患者的自主选择权。在此前提下，治疗目标可从"治愈"调整为"最大程度地控制肿瘤、改善生活质量"，治疗方案也需相应调整。本例最终采用的根治性放疗联合口服化疗，是在患者约束条件下的一种合理且有效的妥协，符合"个体化治疗"原则[2]。
6.3 精准放疗技术的应用
本例全程采用了先进的IMRT技术。IMRT能形成高度适形的剂量分布，在给予肿瘤高剂量的同时，更好地保护周围正常组织，如脊髓、双肺和心脏[3]。特别是在治疗中期根据疗效进行重新定位和计划设计，是精准放疗理念的深刻体现。肿瘤缩小后重新规划，可以进一步缩小照射野，减少对正常组织的照射剂量，有望降低远期毒副作用（如放射性肺炎、心脏损伤），这对于合并基础疾病、功能储备有限的老年患者至关重要[4]。
6.4 合并症对治疗方案的影响
患者的高血压和动脉狭窄状况直接影响到了化疗和免疫治疗的选择。肿瘤内科专家建议避免使用肾毒性的顺铂和可能引发高血压危象的免疫检查点抑制剂，选择了更安全的替代方案。这也提示我们，对于合并多种基础疾病的肿瘤患者，任何抗肿瘤治疗都必须在全面评估器官功能后谨慎进行。
7. 结论
对于合并复杂基础疾病的局部晚期食管癌患者，MDT讨论是制定科学、合理治疗方案的基石。当患者意愿与标准方案不符时，医生应在充分沟通的基础上，利用IMRT等精准放疗技术，制定个体化的治疗策略，力争在控制肿瘤与保障生活质量之间找到最佳平衡点。本案例展示了在这一复杂决策过程中，放疗科医生所能发挥的积极和主导作用。
参考文献
[1] Yang H, Liu H, Chen Y, et al. The efficacy of multidisciplinary team (MDT) management in the treatment of esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Cancer Manag Res.2022,14(6):2381-2393.
[2] Li X, Li J, Wu X, et al. Personalized treatment strategies for elderly patients with esophageal squamous cell carcinoma: current evidence and future perspectives[J]. J Thorac Dis. 2023,15(4):2092-2105.
[3] Wang J, Wei Z, Zhou Z, et al. Advances in intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for esophageal cancer: a dosimetric and clinical outcomes review[J]. Front Oncol. 2022,12(5):856-860.
[4] Yang J, Zhang W, Zhang H, et al. Adaptive radiotherapy for esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Radiat Oncol. 2023,18(1):45-56.
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