其实，肾上腺皮质功能减退症早期没有典型的临床表现，一些症状和体征都没有特异性，所以，误诊漏诊率都比较高。 

      一般而言，慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction）分原发性和继发性两类，原发性亦称Addison病，系指肾上腺本身由多种原因破坏了双侧肾上腺的绝大部分，引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性者系指下丘脑分泌CRH或垂体分泌ACTH不足所致。 

一、病因分类和发病机制 

1. 原发性肾上腺皮质功能减退  即Addison病，于1856年被命名，被认为是临床内分泌学建立的标志，其发病率不高，有多种病因(表1)。在欧美国家，Addison病的发病率为每百万人口40人～60人，我国尚无确切的流行病学资料。  

(1)肾上腺结核：曾为本病主要的原因，约占80％。随着结核病的良好控制，目前已退居次要原因。在结核病发病率高的国家和地区，肾上腺结核仍然是原发性肾上腺皮质功能减退症的首要原因。肾上腺结核是由血行播散所致，可以伴随胸腹腔、盆腔淋巴结或泌尿系统结核。双侧肾上腺组织包括皮质和髓质破坏严重，常常超过90％。 

(2)自身免疫性肾上腺炎：从60年代以来，在发达国家随着生活水平和环境的改善，结核病得到控制，Addison病总的发病率下降，肾上腺结核在Addison病病因中的比重也下降，自身免疫性肾上腺炎已升为Addison病病因之首。自身免疫性肾上腺炎过去称为特发性肾上腺皮质萎缩(idiopathic adrenal atrophy)。 

(3)其他损害双侧肾上腺的病变： 为少见病因，如恶性肿瘤转移、霉菌感染(如组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生霉菌病、念珠菌病和隐球菌病等)、巨细胞病毒感染、类肉瘤病和淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变、血管栓塞、双侧肾上腺切除术后或放射治疗等破坏、肾上腺酶系抑制药物的长期使用(如甲吡酮、氨基导眠能、酮康唑)。此外，还有细胞毒物质如O，P′-DDD等。#p#分页标题#e#

 

表1  肾上腺皮质功能减退的病因

病因	比例
原发性肾上腺功能减退
自身免疫性肾上腺炎	70%
肾上腺结核#p#分页标题#e#	20%
其它	10%
真菌感染
肾上腺出血	#p#分页标题#e#
先天性肾上腺增生
类肉瘤病
淀粉样变性
获得性免疫缺陷综合征#p#分页标题#e#
肾上腺脑白质营养不良症
肾上腺髓质神经病
转移瘤	#p#分页标题#e#
先天性促肾上腺皮质激素不敏感综合征
继发性肾上腺功能减退
外源性糖皮质激素或促肾上腺皮质激素	非常常见
库欣综合征治疗后#p#分页标题#e# (内源性糖皮质激素的消除)	常见
下丘脑或垂体损伤	少见

 

2. 继发性肾上腺皮质功能减退  继发性肾上腺皮质功能减退的原因有三种（表1）： 

(1)外源性糖皮质激素或ACTH治疗引起的肾上腺功能抑制，是继发性肾上腺皮质功能减退最常见的原因，如治疗一些炎症性疾病(皮炎、关节炎、肝炎)时频繁使用糖皮质激素。 

(2)纠正内源性高糖皮质激素水平(库欣综合征治疗)后引起的肾上腺功能抑制。 

(3)下丘脑或垂体异常引起的肾上腺皮质功能减退。 

#p#分页标题#e#二、诊断思路 

（一）临床表现 

     多见于成年人，老年及幼年者较少见。自身免疫所致者女多于男；结核所致者则男多于女。发病缓慢，逐渐加重，主要临床表现多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症群，少数可仅有皮质醇或醛固酮分泌不足的表现。原发性肾上腺皮质功能减退患者发病缓慢，患者就诊时的病程为2个月至20年，平均5年左右，早期的症状为疲乏无力及食欲减退，或为皮肤色素沉着及低血压。而色素沉着及低血压有时比其它症状早出现数月甚至数年。体重减轻及胃肠症状则为较晚期的表现（表2）。 

1. 疲乏无力  这是慢性肾上腺皮质功能减退症常见的症状，开始时只是在劳累时出现，休息后可缓解。以后逐渐加重，即使在休息状态下也感觉倦怠乏力。劳动力下降，不能坚持上班及工作。约2／3患者以乏力为主诉就医。至于乏力的原因是以水和电解质的紊乱为基础，同时与碳水化合物及蛋白质代谢紊乱有关。值得注意的是，当患者极度虚弱无力时可能是危象的先兆。 

2. 色素沉着  这是慢性肾上腺皮质功能减退症的特征性表现，且出现最早，具有诊断价值。患者的暴露部位经日晒后极易出现色素沉着，皮肤多呈棕褐色。也可发生在非暴露部位，如乳晕、会**位及外生殖器，特别在受压、受摩擦部位(如肘部、衣领压迫处、裤腰带处)、皮肤皱折、手术疤痕以及肢体的伸侧面明显。黑色素通常遍及整个颜面，颈部、肩部以及唇、齿龈、舌缘的粘膜上，在直肠和**粘膜也可见色素沉着，此外，眼睑，耳轮，掌纹，指(趾)甲也是常出现色素沉着的部位。 

      色素沉着的原因是与垂体ACTH及相关肽类分泌的增多有关。极少数慢性肾上腺皮质功能减退患者可不存在色素沉着，约10％～20％的该病患者在色素沉着的背景下出现“岛”样皮肤白瘢。垂体前叶功能低下所继发肾上腺皮质功能减退的患者无色素沉着。 

3. 低血压  平均血压为12.0/8.0kPa，收缩压很少有高于14.7kPa的。如果患者原来患有高血压，再患慢性肾上腺皮质功能减退症，则血压可下降，并接近于正常。患者有时出现**性一直立性低血压现象，多发生在早晨起床时，自觉眩晕、心悸、视力模糊、甚至昏厥。**性低血压是由于糖皮质类固醇不足时，使周围血管的张力下降所致。 

4. 胃肠症状  胃肠症状的出现意味着肾上腺皮质破坏较重。最早出现的是食欲不振，随之有恶心、呕吐和便秘。偶有腹泻与便秘交替或腹痛。胃肠症状的加重表明肾上腺危象即将来临，应积极治疗。 

5. 低血糖  慢性肾上腺皮质功能减退患者空腹血糖常低于正常，口服葡萄糖耐量试验呈低平曲线。患者在应**况下，如感染，创伤或饥饿，或因某种原因注射胰岛素时更易发生低血糖反应。表现为空腹感，头痛、冷汗、心慌、软弱、不安、震颤。严重时视力模糊、定向力丧失、复视、精神失常，以至昏迷。 #p#分页标题#e#

6. 体重减轻  有时非常明显，体重能减轻10 kg～15kg，患者显得又黑又瘦。体重下降的程度与病程长短、病情轻重有关。原因是肌肉和脂肪组织的耗损和脱水，也可因合并结核感染造成。如果是进行性体重减轻也表示危象将要来临。 

7. 神经精神症状  约70％患者出现程度不同的神经精神症状、轻者出现精神萎靡不振，淡漠无力、智力减退、记忆力减退、头晕、嗜睡等。重者可表现失眠、烦燥、违拗症。到了晚期出现谵妄、精神失常、抽搐，木僵、甚至昏迷。 

8. 性功能紊乱  男患者可出现勃起障碍、女患者则表现月经紊乱及闭经，但**及腋毛的稀少在男、女患者均不多见。因自身免疫所致的特发性肾上腺萎缩的患者，血中有的存在对睾丸或卵巢的抗体，故可表现为睾丸或卵巢功能的减退、过早地出现性功能异常。 

9. 肾上腺皮质危象  原发性肾上腺皮质功能减退症引起危象时，病情危重。大多患者有发热，体温可达40℃以上；**性低血压，甚至为儿茶酚胺抵抗性低血容量休克，出现心动过速、四肢厥冷、紫绀和虚脱；极度虚弱无力、萎靡淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥，甚至昏迷；消化功能障碍如厌食、恶心呕吐和腹泻。腹痛经常发生，甚至被误诊为急腹症，机制不清。尽管可有肌紧张和深压痛，但常常缺乏特异性定位体征。肾上腺出血患者还可有腹胁和胸背部疼痛、低血糖症昏迷、促使肾上腺皮质危象发生的疾病表现。 

表2  肾上腺皮质减退症的临床表现

原发性和继发性肾上腺皮质减退症的共有表现

乏力、虚弱和抑郁     纳差和体重减轻#p#分页标题#e#     头晕和**性低血压     恶心、呕吐和腹泻     低钠血症和低血糖症     轻度正细胞性贫血，淋巴细胞和嗜酸性白细胞增多

原发性肾上腺皮质减退症的特有表现和相关疾病

皮肤粘膜色素沉着     高血钾症     白斑     自身免疫性甲状腺炎     肾上腺脑白质营养不良的中枢神经系统症状

继发性肾上腺皮质减退症的特有表现和相关疾病#p#分页标题#e#

无明显贫血但肤色苍白     闭经、腋**稀少、**下降、阳痿和小睾丸     继发性甲状腺功能减退     青春期前生长加速消失、青春期延迟     头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷

 

（二）诊断和鉴别诊断 

1. 实验室检查 

(1)电解质：肾上腺皮质功能减退的患者多数存在电解质失调，尤其在危象时更加突出。表现为低血钠(<130mmol／L)，低血氯(<99 mmol／L)，但尿钠和尿氯并不减少，有时反而增加。高血钾(>5mmol／L)、钠钾比值小于30:1。部分患者还可表现高血钙，但补充考地松后血钙可恢复正常。 

(2)尿中类固醇排量：24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)和17-酮类固醇(17-KS)若低于5mg肯定存在肾上腺皮质功能减退，如高于10mg表明肾上腺皮质功能正常，若在5mg～10mg之间应怀疑有轻度肾上腺皮质功能减退。当然，17-OHCS和17-KS的测定有时受外在因素影响，最好连续三天留24小时尿标本测定。 

(3)血尿皮质醇：用放射免疫方法测定24小时尿游离皮质醇(UFF)及血浆总皮质醇(PTF)，其测定值低于正常往往更能反应肾上腺皮质功能减退，具有诊断价值，如果PTF值下降加上血浆ACTH值升高则是诊断本病的最好指标。 #p#分页标题#e#

(4)葡萄糖耐量试验：多数患者空腹血糖偏低。口服葡萄糖耐量试验呈低平曲线。  

(5)功能试验   

1) 促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验：用于临床上症状体征不典型者，同时能了解肾上腺皮质的储备功能，用以区分完全性与不完全性肾上腺皮质功能减退，如延长ACTH的滴注天数，还能鉴别出原发性或继发性肾上腺皮质功能减退。  

 2) 皮质素水试验：最早提出的Robi-nson-Kepier-Power三氏水试验目前临床巳很少应用而改用皮质素水试验。肾上腺皮质功能减退的患者只有在补给皮质激素后，才能使排泄水负荷的能力恢复。  

 (6)其它：慢性肾上腺皮质功能减退患者血中嗜酸性白细胞增多、贫血、血中非蛋白氮或尿素氮偏高。心电图检查：标准肢体导联上部分患者呈现T波低平或倒置、QT时间延长及QRS低电压，在接受激素替代治疗后，这些表现可消失。 

2. 诊断 

      慢性肾上腺皮质功能减退由于病程进展缓慢，早期多不被患者察觉，直到皮肤变黑后才就医。多数患者来诊时临床表现已很典型，故很容易做出完全性肾上腺皮质功能减退的诊断。少数患者症状体征不突出，需配合有关实验室检查及鉴别诊断后方能明确诊断。 

      临床上典型的慢性肾上腺皮质功能减退应具备以下特征： 

(1)症状：疲乏无力、食欲不振、经常恶心，呕吐，时有腹泻、头晕及精神萎靡。 

(2)体征：皮肤及粘膜色素沉着、体重减轻、心界缩小，心音减弱，血压降低。 

(3)生化检查：血钠低，血氯低，而尿钠、尿氯不低、血清钾和非蛋白氮偏高，血中嗜酸性细胞增多，24小时尿17-OHCS、17-KS下降、PTF及UFF明显降低、肾上腺储备功能下降。 

#p#分页标题#e#(4)X线检查：肺、肾、肠、肾上腺区发现结核病灶或钙化阴影。 

(5)血清学检查：如能查出肾上腺抗体将有助于病因的诊断。 

3. 鉴别诊断 

(1)与其它色素沉着疾病鉴别 

1)瑞尔氏(Richl Melanosis)黑变病：为理化因素造成的色素代谢障碍性皮肤病，可有乏力，厌食、消瘦，头痛、头晕等症状，但色素沉着多呈淡褐色或紫褐色，好发于面颈部，粘膜处无色素沉着，实验室检查均在正常范围。 

2)血色病(hemochromatosirs)：是由于含铁血黄素沉积于汗腺造成，呈灰棕色，也很少累及粘膜，常伴糖尿病。 

3)粘膜黑斑-肠息肉症(Peutz-Jeg-Uhers综合征)：为先天性常染色体显性遗传疾病，患者回肠，空肠有多发性腺瘤样息肉，出生即有“黑色雀斑”，黑色素沉着斑直径2 cm～5cm，为局限性的皮肤粘膜色素沉着。 

4)迟发性皮肤卟啉病(Porphyria Cutanea tarda)：患者皮肤色素沉着亦呈棕色，但从患者尿、粪及血浆中能测出大量尿卟啉。 

5)纤维性骨营养不良综合症(A1bright综合征)：也为遗传性疾病，多为女性罹病，除皮肤色素沉着外，尚有性早熟及多发性骨纤维结构的异常。 

6)异位ACTH分泌综合征：常因支气管肺癌的癌细胞分泌大量的类ACTH或类MSH物质，造成皮肤色素沉着，但临床表现类似Cushing综合征，而不是肾上腺皮质功能减退症。 

7)Nelson综合征：皮肤粘膜重度色素沉着、有双侧肾上腺手术史，垂体产生嗜碱或嫌色细胞瘤，致使大量ACTH分泌，常伴有视野缺损。 

8)其它：黑色棘皮病(Acanthosis nigricans)、脂肪泻，硬皮病、慢性肝病，重金属(砷、银)中毒，以及某些药物(冬眠灵)皆可引起皮肤色素沉着，均应与慢性肾上腺皮质功能减退相鉴别。 

(2)与其它乏力疾病鉴别：最常见的神经精神性乏力往往晨起比活动后更厉害。多数肌病患者虽有乏力，但无色素沉着，配合实验室检查也能鉴别开。 #p#分页标题#e#

(3)与其它低血糖疾病鉴别：胰岛素分泌过多所致的低血糖，可以在任何时间发作，患者常为了防止发作而大量进食，使身体发胖，其肾上腺皮质功能也是正常的。而慢性肾上腺皮质功能减退症患者，由于他们的糖元异生作用减弱，只是随着禁食发生低血糖。 

(4)与低血钠与浮肿鉴别：特别是接受过利尿剂者。稀释性低血钠见于抗利尿激素分泌不当综合征及罕见的失盐性肾炎，这些患者也不存在色素沉着，无高血钾及非蛋白氮的升高等慢性肾上腺皮质功能减退症的特征。 

三、 治疗措施 

(一)饮食治疗 

膳食中食盐的摄入量应多于正常人，每日10克～15克，即使是在用皮质激素替代治疗的情况下，食盐量也不应减少。此外，在膳食中应含有丰富的碳水化合物、蛋白质和维生素，大量维生素C长期治疗可使色素沉着减退。 

(二)皮质激素替代治疗

 

是治疗的基础，无论是结核性还是非结核性，激素的维持治疗已经标准化。目的是补足日常生活状况下生理剂量的肾上腺皮质激素，一般以糖皮质激素为主，个别人需辅以盐皮质激素或性激素。 

1. 糖皮质激素 

(1)考的松：常用的为醋酸考地松，大部分患者每日口服片剂12.5mg～37.5mg。一般不超过37.5mg。对少数体重较大或活动量大的患者可酌情增至每日50mg，以取得较好的疗效。 

(2) 皮质醇(氢化考地松)：每日服用10mg～30mg。 

(3) 去氢考的松(强地松)及去氢皮质醇(强地松龙)：这两种药为人工合成的糖皮质类固醇激素，对糖代谢的作用较强，而对水盐代谢的调节较弱。强地松及强地松龙每日的剂量均为5mg～7.5mg。糖皮质激素的服药时间及次数可以早晨8时一次口服每日的全量。或8时给2／3量，下午4时给1／3量，这样给法更接近正常人皮质醇分泌的昼夜节律。给药时间以饭后为宜，可避免对胃肠道的**。 #p#分页标题#e#

2. 盐皮质激素  如果患者经糖皮质激素替代加足够食盐服用后，仍有慢性失水及低血压者可选用盐皮质激素： 

(1) 9α-氟氢考地松(9α-fluorohydrocortisone)：为人工合成的制剂，可作肌肉注射，皮下埋藏或舌下含化。常用量每日口服0.05mg～0.20mg即能维持水电解质平衡。但该药易诱发水肿。 

(2) 11-去氧皮质酮三甲基醋酸(醋酸DOCA油剂)：每剂25mg～50mg，肌肉注射一次可维持一个月。也可采用每日或隔日肌注1mg～2mg，为避免潴钠激素的副作用，开始时易用小剂量，如出现血压偏高、浮肿，头痛等钠潴留症状或有低血钾，肌无力等症状时，盐皮质激素应减量或停用。 

3. 性激素  在调整好糖皮质激素和盐皮质激素的替代剂量以后，对女患者最好还要给一些雄激素，如甲基睾丸素，每日口服 2.5mg～5 mg。 

上述各种激素替代治疗的剂量均为一般患者的需要量。对60岁以上的老年患者激素的维持量应适当减少。对伴有早期糖尿病、肥胖病和溃疡病的患者，激素量要减少20%～30%。在发生急性感染、创伤、手术等应**况时，激素量必须随之增大，以维持机体对应激的反应和抵抗力，并杜绝危象出现（参见第四篇第八章）。经上述激素替代后多数患者食欲可改善，体重可增加，乏力可缓解，色素沉着可逐渐变浅。如果疗效不满意，说明糖皮质激素剂量不足，需适当增加。反之，如出现肥胖、失眠、食欲旺盛，说明用药过量，需及时进行减量。 

慢性肾上腺皮质功能减退的患者，经医生确诊后，应随身携带疾病卡片，注明在应**况下必须及时给以糖皮质激素和盐皮质激素治疗。外出时患者最好还携带一定量的肌注及静注的皮质激素制剂，以备万一。 

(三)病因治疗 

如有活动性结核病应积极系统地使用抗结核药物，在进行抗结核治疗中皮质激素应给全量(生理需要量)，这样做不会造成结核的扩散，反而会改善病情。但对肥胖、糖尿病、慢性感染或心血管疾病的患者，不要随意增加剂量。造成肾上腺皮质功能减退的其它病因，如霉菌感染、淀粉样病，血管栓塞、癌瘤转移等均较少见，常可以对相应疾病的治疗方法加以病因治疗。 

(四)肾上腺危象的治疗 

肾上腺危象实际上是肾上腺皮质功能减退的紧急情况，应积极采取抢救措施。#p#分页标题#e# 

1. 补充激素  将氢化考地松100mg～200mg加在5％葡萄糖生理盐水1000ml中，于1小时～4小时内静脉滴注完。第一小时静滴速度要快些，半小时内滴入250ml，其余在3小时～4小时内滴完。以后每6小时滴入氢化考地松100mg，即前24小时内应给足氢化考地松300mg～400mg。次日如低血压及胃肠症状基本控制，改为每6小时滴50mg，即第二个24小时给足氢化考地松150mg～200mg。以后可逐渐减量。在最初的24小时～48小时内应采取静脉滴注氢化考地松，同时将醋酸考地松100mg分2～4处肌内注射，这样可保证一旦静脉滴注停止，激素仍可连续**。一般经5天～7天激素可改为生理维持量，即口服醋酸考地松每日25mg或强地松每日5mg的常规治疗。激素的减量应是逐渐的，减量过速易导致病情的反复和恶化。经上述治疗如仍存在低血压可加用9α-氟氢考地松0.1mg～0.2mg，每日1次～2次，或去氧皮质酮5mg，肌注，每日1次～2次。 

2. 静脉补液  补液量视脱水的程度而定，一般第一天约需5％葡萄糖生理盐水及 5％葡萄糖2500ml～4000ml，其中应含氯化钠10克～12克以上。输液的目的：一是补充血容量，纠正脱水，二是补充糖及电解质。 5％葡萄糖生理盐水即可纠正低血糖，又可纠正低血钠和低血氯。一般不需要高渗盐水。 

在补足激素及液体后血钾会很快下降，这时应在液体中酌情加入氯化钾。有时还需给些碳酸氢钠。以利于纠正酸中毒及抗休克。第二天根据血压，尿量来调整液体入量，如补足血容量血压仍过低者，可静注0.2mg肾上腺素。一般当患者能进饮时，应给以高盐饮料或流质半流质食物，静脉补液量应相应减少。 

3. 控制感染  发生肾上腺危象最重要的诱因往往是急性感染，如果感染控制不住，危象难以消除，这时应针对病因选择有效的抗生素，对有严重败血症及休克的患者更应积极抢救。 

四、预后评价 

本病一旦确诊，激素就应长期坚持服用，维持终生，患者预后良好。肾上腺危象的处理并不难，关键问题是早发现、早治疗，特别对那些尚未确诊的肾上腺皮质功能减退症的患者更应警惕危象的发生，否则，危象将成为最易致死的原因之一。