来源：赛柏蓝 / 责任编辑：医路漫漫
新版医保目录将于3月1日正式落地实施，谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施。目前，目录内药品总数已经达到2967种，其中西药1586种，中成药1381种；中药饮片为892种。随着医保目录的落地，大批品种将调整使用限定，包括恩格列净口服常释剂型、阿加曲班注射剂、清开灵注射液、丹参注射液等（具体名单见文末附件）。根据IQVIA一份关于《2022年医保目录调整洞察与思考》的报告，医保支付范围管理放宽，新准入药品支付范围趋于与说明书一致；原带有支付限制的395个药品，其中118个调整了支付范围；108个新准入药品中，只有4个药品的支付范围有限制性描述，其余绝大多数药品支付范围与说明书一致；3个谈判目录药品转入常规目录直接取消了支付限制：达格列净片、甲磺酸仑伐替尼胶囊、恩扎卢胺软胶囊。
国家医保局有关负责人曾介绍，限定医保药品支付范围自2004年开始实施，在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用等发挥了一定作用，但随着药品使用监督管理能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。
从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度，国家医保局认为有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书范围，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。下一步，国家医保局将根据试点进展情况，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。大批药品医保使用限定得到调整，也意味着这些药品或在临床上将获得更多应用场景。
不过，从具体品种来看，不少被调整医保使用限定的品种已经进了国采或者地方带量采购中，例如，奥美拉唑注射剂、阿哌沙班口服常释剂型、奥司他韦口服常释剂型等，这些药品其实已经实现了降价，调整药品使用限定后，后续放量效果有待进一步观察。
701个药品仍有支付限制，因“超限定医保支付” 多家医院被罚医保限定支付范围是医保基金是否支付的标准，参保患者符合药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付条件，才可由基本医疗保险基金支付。据赛柏蓝此前不完全统计，2967种药品中，仍有701个药品（分项统计未去重，去重后为683个）有相应支付限制，包括以下7个方面（具体名单见文末附件）：5、269个谈判/竞价药品有支付限制（西药237个，中药32个）6、16个药品限制儿童、新生儿使用（西药9个，中药7个）7、13个药品限制支付保险（西药11个，中药2个）医保报销支付限制一般包含：限制患者和适应症使用；限制支付保险；限二线用药；限二级以上医疗机构使用；限发病时间；限使用时段（如手术前后）等情况。近年来，不少医院因“超限定医保支付”而受到处罚，超医保支付限定也一直是医保检查的重点。国家医保局公布的《2021年度医保基金飞行检查情况公告》显示，超医保支付限定是飞行检查中发现的主要问题之一。被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额9794万元，占涉嫌违法违规总金额的19.5%。根据相关规定，医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。要想符合报销条件，还需在限制范围内使用医保药品。各省陆续更新双通道药品名单，破解国谈药品院外“落地难”新版医保目录落地在即，各省也陆续进行双通道管理目录调整工作。近日，广东省医保局官网发布《广东省“双通道”管理药品范围（2023年）》，并于3月1日起实施，“双通道”药品增至399个。国家医保局在答复《促进国家医保谈判药品更好落地》提案时表示，要完善医疗机构药品使用考核机制，调动医疗机构配备谈判药品的主动性和积极性。目前，江西、甘肃、云南等多省已经陆续完成了“双通道”名单的更新，四川、广西等省的申报工作也已经在进行中。全国所有省级单位和部分地市都制定了“双通道”的实施性政策。不过，不同地区纳入“双通道”管理的品种有所差异，在“双通道”药品支付方面，各地的支付模式也大不相同。例如，福建省纳入双通道管理的药品共32种，西尼莫德、阿达木单抗等在列，其中谈判药品30种，含14种注射剂；四川省纳入双通道管理的药品共157种，其中谈判药品128种，含52种注射剂；江苏将100种药品纳入双通道，其中83个药品执行单独支付政策等。同时，并非所有省份“双通道”药品都能很好地执行，不少药店选择了主动放弃双通道。一些单体药店在面对双通道时，对于如何获取新的产品，毛利更少的情况下如何开展药品布局，还需要认真思考。当然，双通道政策只是国谈药品落地的辅助，想要完全解决国谈药品“落地难”，院内市场的政策落地也尤为关键。
2022版医保化药调整备注药品
2022版医保中成药调整备注药品
来源：药筛 （为非完全统计，欢迎补充）
5、269个谈判/竞价药品有支付限制（西药237个，中药32个）①协议有效期为2022年1月1日至2023年12月31日的部分：②协议有效期为2023年3月1日至2023年12月31日的部分：③协议有效期为2023年3月1日至2024年12月31日的部分：6、16个药品限制儿童、新生儿使用（西药9个，中药7个）7、13个药品限制支付保险（西药11个，中药2个）
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