来源：健康界 / 责任编辑：医路漫漫
他们直面病毒，在基层防疫第一线，然而无论多么小心翼翼，仍是感觉如履薄冰。无论疫情如何汹涌，基层医疗机构都不能按下高血压防治的暂停键。一项全国调查数据显示，我国现有高血压（血压位于130/80mmHg~140/90mmHg区间的18岁以上的成人）患病人数已达2.45亿，高血压知晓率只有51.6%，治疗率只有45.8%，控制率更是低至10.8%。可以说，高血压已成为我国家庭和社会的沉重负担。专家指出，高血压防治战线应下移至基层，开展基层人群的高血压及心血管危险因素的综合防控是提高我国高血压“三率”，降低心血管病发生率的关键所在。但基层医院碍于人力，技术、用药、财政等的限制，造成患者对基层医院的信任度低，基层医院并不能完全保质保量的完成任务。另一方面，患者自身的健康意识薄弱，患病后未能及时就医治疗，往往造成病情加重。我们好奇的是，虽然出行不太便利，拦住了一部分患者前往基层医院就诊，但至今也没有一项明确的研究说明，这三年基层高血压患者的健康管理是否已被纳入？诊疗需求是否得到了有效满足？这当中还存在哪些顽疾？以湖南基层高血压防治数据为例，从高血压、糖尿病的患病人数看，高血压的发病人数占20%，但实际上高血压、糖尿病的医保和管理人数只有6%-8%，也就是说还有2/3的高血压、糖尿病患者没有纳入健康管理。11月中旬，由国家心血管病中心、中国医师协会等学术机构共同发布的《中国高血压临床实践指南》推荐将我国成人高血压诊断界值下调为130/80 mmHg，引起广泛争议。以新标准估算，中国高血压患者数将由2.45亿增至近5亿，超1/3国人都将成为高血压病患者。什么概念？就是原本2.45亿高血压患者就有1/3没有纳入管理，如今又增至5亿，这无疑是给高血压防治工作再增难度，因为现有的医疗资源在供给端明显不足，尤其是基层医务人员，另一层面也将会对其管理质量产生质疑。“现在不是提倡高血压范围越低越好的时代。”北京高血压联盟研究所所长、世界高血压联盟前主席刘力生教授曾公开表示，根据多年的实践经验，基层医生把血压控制在140/90mmHg以下都不容易，如果降到130/80mmHg，难度更高。“另外，目前没有高质量的证据指出，血压在130～139mmHg/80～89mmHg范围内，药物治疗会取得明显收益。相反，可能还会导致药物使用不规范的情况发生，尤其是在基层医疗机构。”针对这一争议，国家卫健委通过官微发文明确表态：目前，国家未对成人高血压诊断标准进行调整，并表示，国家对于高血压等疾病诊断标准的制发有规范程序要求。由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。“就是按照现在的标准来执行都很有难度，主要是在医保、药品、人力方面。”在浙江省绍兴第二医院党委书记葛孟华看来，公立医院抓慢性病管理不仅是自身生存发展的需要，更是实现以治病为中心向以健康为中心转变的重要抓手，但要做好慢性病管理仍有6个问题要解决：一、慢性病病程长，需要通过日常管理、长期干预，工作量巨大；二、患者依从性差，特别是老年慢性病患者，未按时服药，不及时复诊；三、支付问题，无明确支付方，国家规定慢性病管理、健康管理，不得使用医保结算；四、缺乏成熟的知识库和疾病管理路径，管理人员缺少知识储备；五、医生积极性不高，日常诊疗工作已经非常繁复，没有绩效激励难以调动积极性；六、数据利用率低，原数据散落在各系统中，无法做有效的数据分析。作为一家具有112年建院历史的医院的掌舵者，他深知其发展不易，“基层医院做高血压防治是有优势的，因为老龄化群体多生活在基层，方便触达，但劣势也很明显，尤其是对需要长时间进行药物控制的患者，其规范化、标准化诊疗与上级医院之间的差距较大。”业内专家也为此担忧，基层医生高血压医疗服务能力不强，基层医疗卫生机构与大中医院分级诊疗通道对接不畅，双向转诊流于形式；作为高血压防控主体的公共卫生医生与专科医生、乡村医生各自为政，缺乏合作，缺少联络沟通，相关基础信息数据不能及时有效交流反馈，导致高血压早发现率、早管理率低、康复治疗管理不到位，高血压患者全程健康管理沦为空想。基层降压药物的可及性，也是影响血压防控的重要因素。基于全国31个省170万社区居民的China PEACE研究表明：全国有8%的基层卫生机构未配备任何降压药物，而仅有34%的机构配备所有类别降压药物，其中西部地区机构和村卫生室的药物可及性更差。这就极大的影响了用药选择的治疗方案的合理性，从而影响达标率。目前，药物配备情况明显改善，但仍然存在药物配备不合理等问题。对于用药难问题，湖南省湘潭县花石镇中心卫生院院长马海泉坦言，“我们扩充了糖尿病、高血压病、心脑血管病、呼吸系统疾病等的用药目录，现在配备了西药240余种，中药饮片350种。已经能够基本满足辖区内3685位高血压患者的用药需求，但是其他方面用药的限制还在，所以还需要等待进一步放开。”在《浏阳市医防融合十条措施》《浏阳市高血压，糖尿病规范化管理实施方案》的政策引导下，浏阳市人民医院依托“一卡通”大数据平台，将慢性病的门诊医疗、健康档案、健康体检、健康教育、预约诊疗、远程会诊等服务进行数据整合，实现了信息互通，最大化的提升效能。其中，新增的药品智能分拣系统，极大的提升了运营效率，实现了“药品等人”。此外，该院以“两病”为切入点，组建了高血压，糖尿病全过程网格化管理联合体。通过信息化的远程会诊和双向转诊平台，促使高血压，糖尿病的治疗重心向基层医疗卫生机构转移，进一步缓解医院的就诊压力。除了就诊需求外，医院充分将院内区域进行合理化划分，新增饮食元素，满足患者及家属的多元化需求。长期以来，“医”和“防”是分离的，“服务”和“管理”是脱节的，要想全生命、全周期健康管理真正落到实处，亟待县域基层探索出一条医防融合新路径，这条路径既能建立医防共同承担的健康促进责任，又能防止新的形式主义增加基层工作负担。“以前乡镇卫生院在这方面工作做得并不扎实，好多老百姓已经几年都没去过卫生院了。院门朝哪儿开都不知道，小病找乡医大病来县医院，乡镇卫生院处在一个很尴尬的境地。”河北省固安县总医院院长邱运东坦言，而纳入统一管理后，他们通过家庭医生团队，给百姓做检查和解答体检报告，一旦发现问题，直接录入病案管理中。他为此算了一笔账，“一旦把两病管理好，高血压糖尿病的并发症自然就会减少，这就会缓解医保资金的压力，2020年，我们的医保资金结余3000万元，而这在2019年还是亏损4000万元。”作为一项惠及全民的公共医疗防治工作，其开展所需的经费投资数目之大是不言而喻的。同时，由于高血压的防治工作无法快速直观地看出其具体经济效益，所以该方面的经费投资问题一直无法引起相关政府部门的重视。重庆市荣昌区卫生健康委副主任廖俊波在接受《健康县域传播平台》采访时表示，“自2019年开始，我区累计投入3.16亿元，用于各级医疗机构基础设施建设、设备配置、人才培训等项目，推进医防融合高效运转。目前，全区累计管理高血压病人50919人，规范化管理35758人，规范化管理率由67.74%提高至70.23%，管理人群血压控制率由60.04%提高至70.3%。”
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