胆囊切除术（LC或OC）是普外科最基础的手术之一，但看似常规的操作中隐藏着诸多风险，其中胆囊动脉变异是导致术中出血、胆道损伤甚至中转开腹的重要原因之一。解剖学研究显示，约5%-15%的胆囊动脉存在非典型走行（部分文献报道变异率高达30%），而术中因胆囊动脉处理不当引发的出血占胆囊手术并发症的10%-20%。这些变异可能表现为起源异常（如非肝右动脉发出）、数量异常（多支动脉）、走行异常（绕行胆囊管后方或穿行肝实质），甚至与肝外胆管、门静脉等重要结构紧密粘连。

作为胆囊切除术的核心步骤之一，胆囊动脉的精准辨识与安全处理直接关系到手术的安全性与流畅性。本文结合临床实践与解剖学研究，系统梳理胆囊动脉的常见变异类型、术中辨识技巧及个体化处理策略。

一、胆囊动脉的解剖基础：为什么变异普遍存在？

1. 经典解剖学描述（"标准模式"）

传统解剖学教材中，胆囊动脉通常被描述为：起源于肝右动脉（占85%-90%），在Calot三角内（胆囊管、肝总管、肝下缘围成的三角区域）自右向左走行，紧贴胆囊颈管交界处上方分为深支（供应胆囊底部）和浅支（供应胆囊体颈部），最终在胆囊三角内与胆囊管伴行或分离。这种"单支、肝右动脉起源、Calot三角内走行"的模式是大多数手术医生的"默认认知"。

2. 变异的本质：胚胎发育的多样性

胆囊动脉的变异本质上是胚胎期腹腔动脉分支发育异常的结果。肝动脉系统由胚胎期的腹主动脉发出的腹腔动脉（或肝总动脉）及其分支演化而来，而胆囊动脉可能来源于肝动脉的任何分支（如肝左动脉、肝中动脉、胃十二指肠动脉甚至肝总动脉），甚至在极少数情况下直接起源于肠系膜上动脉（通过副肝右动脉）。此外，肝脏的血供存在丰富的侧支循环网络（如肝右动脉与胃十二指肠动脉之间存在交通支），这也为胆囊动脉的"非常规路径"提供了解剖学基础。

二、常见变异类型及术中识别要点

临床实践中，胆囊动脉变异可分为以下四大类，每种类型均有其独特的术中表现与处理要点：

（一）起源异常：非肝右动脉发出的胆囊动脉

占比：约10%-15%（部分研究统计更高）。

典型表现：

肝左动脉起源：胆囊动脉从肝左动脉发出（占变异的3%-5%），通常走行于胆囊三角左侧，甚至穿过肝左叶与肝右叶之间的肝桥（肝实质连接部）到达胆囊。这类变异在LC术中容易被忽视——术者习惯性在Calot三角右侧寻找"标准胆囊动脉"，实则目标动脉位于左侧。

肝总动脉直接分支：胆囊动脉直接从肝总动脉（肝右动脉起始部近端）发出，走行较短且靠近肝门，可能被误认为"增粗的胆囊管分支"。

胃十二指肠动脉起源：较少见（约1%-2%），胆囊动脉从胃十二指肠动脉发出后，经肝十二指肠韧带后方或胆囊三角后方到达胆囊，这类变异在LC术中因视角受限（镜头角度问题）易被遗漏。

术中识别技巧：

若在Calot三角常规位置（胆囊管上方）未找到胆囊动脉，需扩大探查范围至三角左侧（肝左动脉起源）或肝门上方（肝总动脉直接分支）。

注意观察"异常走行的细小动脉"——若发现某支血管从肝总动脉或肝左动脉发出并向胆囊方向延伸，即使其直径较细（＜1mm），也可能为功能性的胆囊动脉。

对于LC手术，可通过调整镜头角度（向头侧或内侧倾斜）观察肝十二指肠韧带后方结构。

（二）数量异常：多支胆囊动脉（双支/三支）

占比：约5%-10%（部分复杂病例可达15%）。

典型表现：

双支胆囊动脉：最常见类型，表现为两支独立动脉分别供应胆囊不同区域（如一支起源于肝右动脉走行于Calot三角内，另一支起源于胃十二指肠动脉或肝左动脉走行于胆囊后方或肝实质内）。其中，"经典支+副支"的组合最为典型——经典支按标准路径走行，副支可能从胆囊床附近（肝右动脉的肝内分支）或胆囊三角外侧进入胆囊。

三支及以上：罕见但存在（多见于肝内胆管结石合并肝动脉变异的患者），可能包括一支标准胆囊动脉+两支肝内分支（直接从肝右动脉的肝内段发出，穿过胆囊床供应胆囊底部）。

术中识别技巧：

逐层解剖法：在分离Calot三角时，先辨识并处理最明显的"主支"（通常直径较粗、走行较直），再仔细探查三角内侧（胆囊颈管上方）、外侧（肝十二指肠韧带边缘）及后方（胆囊床与肝实质交界处）是否存在其他细小动脉；

出血提示：若结扎"主支"后仍有持续性渗血（非静脉血），需警惕遗漏副支——尤其是当渗血点位于胆囊床或三角后方时；

功能验证：通过术中超声或临时夹闭可疑血管观察胆囊颜色变化（若夹闭后胆囊黏膜苍白范围扩大，提示该血管为功能性供血支）。

（三）走行异常：非常规路径的胆囊动脉

占比：约3%-8%（常与起源或数量变异共存）。

典型表现：

绕行胆囊管后方：胆囊动脉不从胆囊管上方经过（标准路径），而是从其后方（贴近胆总管）穿行至胆囊颈，这类变异在LC术中因"三角粘连"或"炎症水肿"容易被误伤——术者分离胆囊管时可能直接切断动脉。

穿行肝实质：胆囊动脉从肝右叶前下段（Ⅴ段）或Ⅳb段穿入胆囊床（而非通过Calot三角），这类变异在OC术中表现为"胆囊床深部突然出现的搏动性出血点"，而在LC术中可能因视野局限被忽略。

与胆总管/门静脉紧密粘连：部分变异动脉与胆总管前壁或门静脉右支分支并行，甚至包裹在同一纤维鞘内（常见于反复胆囊炎患者），分离时易导致胆道或门静脉损伤。

术中识别技巧：

先分离胆囊管，后处理动脉原则：对于怀疑动脉绕行胆囊管后方的情况，优先解剖胆囊管（明确其全段走行），再向胆囊颈方向分离寻找动脉——避免盲目分离Calot三角导致动脉误断；

肝实质内探查：若Calot三角内未找到明显动脉，需用吸引器轻柔推离胆囊床表面的纤维组织，观察是否有从肝实质穿出的细小血管（直径通常＜2mm）；

纤维鞘分离技巧：当动脉与胆总管/门静脉粘连时，需用精细器械（如蚊式钳）沿血管鞘外层钝性分离，避免暴力撕扯导致血管破裂。

（四）特殊类型：无典型胆囊动脉（"肝内供血为主"）

占比：＜1%（多见于胆囊萎缩或多次手术史患者）。

典型表现：胆囊的血液供应主要来自肝右动脉的肝内分支（直接穿过胆囊床的小血管网），而Calot三角内几乎无独立胆囊动脉。这类患者在术中可能表现为"分离Calot三角时未见明显动脉出血"，但若过度游离胆囊床可能导致肝内分支损伤（引发胆囊黏膜缺血或肝段梗死）。

术中识别技巧：

若Calot三角内仅见静脉丛（无搏动性动脉），需警惕"肝内供血为主"的可能。

分离胆囊床时采用"钝性为主+锐性为辅"策略（避免过度电凝导致肝组织损伤），并注意观察胆囊黏膜颜色（若出现苍白提示血供受损）。

三、术中处理策略：个体化决策的核心原则

（一）基本原则：安全优于彻底

无论变异类型如何，处理胆囊动脉的首要目标是控制出血风险的同时保留必要功能（如非必须，不追求"完全结扎所有潜在分支"）。具体操作中需遵循：

1. 先易后难：优先处理解剖清晰的"主支"，再逐步探查变异分支。

2. 精准辨识：通过起源（是否来自肝右/肝左/肝总动脉）、走行（是否贴近胆总管/门静脉）、功能（夹闭后胆囊颜色变化）综合判断目标血管。

3. 最小创伤：优先使用钛夹或Hem-o-lok夹闭（避免丝线结扎滑脱），必要时采用超声刀凝固（适用于直径＜2mm的血管）。

（二）不同变异类型的针对性处理

1. 起源异常（非肝右动脉发出）

肝左动脉起源：在Calot三角左侧仔细分离肝左动脉分支，确认其走向胆囊后，于靠近胆囊颈处夹闭（避免损伤肝左动脉主干）；若起源靠近肝门（如肝总动脉直接分支），需先游离肝总动脉近端（扩大视野），再精准夹闭目标分支。

胃十二指肠动脉起源：LC术中需调整镜头角度（向头侧倾斜），OC术中需切开肝十二指肠韧带右侧腹膜，暴露胃十二指肠动脉后追踪其分支至胆囊。

2. 多支胆囊动脉（双支/三支）

主支优先+副支补充策略：先处理最粗大、走行明确的"主支"（通常为标准路径的胆囊动脉），再探查三角内侧/后方是否存在副支；对于副支，若直径＜1mm且胆囊颜色无变化，可电凝后切断（避免过度夹闭增加损伤风险）；若副支直径＞1mm或供应胆囊重要区域（如胆囊底部），需单独夹闭。

功能验证法：结扎疑似主支后，若胆囊黏膜仍充血（提示副支供血），需继续探查其他潜在分支。

3. 走行异常（绕行/穿行肝实质）

绕行胆囊管后方：优先解剖胆囊管全段（明确其与胆总管的解剖关系），再向胆囊颈方向分离——避免在胆囊管前方盲目夹闭导致动脉误伤；若动脉已与胆囊管紧密粘连，需用吸引器钝性分离（而非电钩切割）。

穿行肝实质：LC术中通过调整镜头观察胆囊床深部（尤其是Ⅴ段/Ⅳb段区域），发现搏动性出血点后用钛夹夹闭；OC术中需用直角钳小心分离肝实质内的血管，避免撕裂肝组织。

4. 特殊类型（无典型胆囊动脉）

若Calot三角内无独立动脉，分离胆囊床时采用"轻柔钝性剥离"（避免电凝过度），重点保护肝右动脉的肝内分支；若术中发现胆囊黏膜苍白（提示血供不足），需保留部分胆囊床纤维组织以维持微循环。

（三）技术工具的选择

开放手术（OC）：优势在于触觉反馈（可触摸搏动性血管）和直接视野，适合处理复杂变异（如穿行肝实质的动脉）；推荐使用"5-0 PDS线"结扎直径＞2mm的血管，或钛夹夹闭（更快速）。

腹腔镜手术（LC）：依赖视觉辨识，需通过调整镜头角度（30°→45°头侧倾斜）和气腹压力（12-15mmHg维持良好视野）暴露变异动脉；优先使用"金手指"（无损伤抓钳）钝性分离，配合超声刀凝固（适用于直径＜2mm的血管）或Hem-o-lok夹闭（更可靠，避免钛夹滑脱）。

四、并发症预防：细节决定成败

（一）术中出血的紧急处理

若术中意外切断胆囊动脉导致出血：

1. 保持冷静：立即用吸引器清理术野，辨清出血点（动脉血呈喷射状，静脉血为涌出状）。

2. 压迫止血：用无损伤纱布或吸引器头暂时压迫出血部位（控制出血同时争取时间）。

3. 精准夹闭：对于可见的搏动性出血点，用钛夹或Hem-o-lok垂直夹闭血管断端（避免斜夹导致滑脱）；若出血点位于肝实质内（如穿行血管），需用吸引器暴露后用4-0血管缝线缝合修补。

（二）胆道损伤的关联风险

胆囊动脉变异常伴随胆总管或肝总管的解剖变异（如高位胆总管、肝右动脉与胆总管并行），术中过度牵拉或误夹可能导致胆道狭窄。因此，处理动脉前需明确胆总管位置（通过"三管一壶腹"解剖标志：胆囊管、肝总管、门静脉及胆囊壶腹），避免将胆总管误认为胆囊管或动脉分支。

（三）术后监测

术后需观察患者有无以下表现：

腹腔出血：引流液呈鲜红色且量＞100ml/h（持续2小时以上），提示动脉残端出血。

胆囊缺血坏死：腹痛加剧+黄疸+发热，可能因胆囊动脉处理不当导致黏膜缺血（需急诊超声或CT检查）。

胆漏：引流液呈胆汁样（金黄色），可能因胆总管损伤或胆囊管残端结扎不牢。

结语

胆囊动脉变异是胆囊切除术中最常见的解剖陷阱之一，但并非不可逾越的障碍。其核心挑战在于术者对解剖变异的认知深度与术中辨识的敏锐度——从标准路径的"惯性思维"中跳脱出来，通过逐层解剖、功能验证和个体化决策，将"变异"转化为"可控变量"。