来源：胡大一大夫 / 责任编辑：爱爱医小编
如何判断疾病的轻重？
现在冠状动脉CT做的泛而滥，并且影像科室发的报告基本都建议做冠状动脉造影。因为CT是筛查手段，不能准确判断冠状动脉狭窄程度。无论影像科室还是心内科做有创伤性的冠状动脉造影，都把冠状动脉不同分支的狭窄程度分为轻、中、重，心内科医生与患者及家属沟通要不要放支架，用这种不同程度狭窄来表达，冠状动脉CT报告也常用同样的描述。找我看病的患者与家属也经常问我，为什么检查报告说“重度”，你却判断无需支架，不用搭桥，戒烟、运动、认真用药就好？我的回答是：冠状动脉CT和冠状动脉造影报告描述的是“病变”、“狭窄程度”。狭窄程度＜50%就是轻度的，50%-70%就是中度的，≥70%就是重度的。我看的是一个患病的人的病情轻与重，稳定与不稳定。“看病”有三个层次，最低层次是看“病变”；第二层次是看“病”；最高层次是看有病痛的整体的人。医者，看的是病，救的是心；开的是药，给的是情。比如说胸痛：如有胸痛，胸痛的特征是什么？发生的场景，与运动的因果关系？持续的时间？缓解的方式？近一月与上一月比较有什么变化？加重了？减轻了？还是基本稳定？二要看心情，焦虑抑郁不仅有情绪变化，也会导致身体不适。最常见就是胸痛、胸闷、大出气、后背痛、心悸、出汗……医患双方都会首先想到心脏病，尤其冠心病；三是问问生活工作经历与事件，近期的、中远期的；还有性格，例如追求完美、强势、爱操心、无需操心的事也不放心等……因此，2-3分钟是看不好病的。“病变”程度重不等于“病情”重，更不能仅根据病变的轻重决定支不支架和搭不搭桥。只要血管狭窄到了70%，都需支架，不支随时有心肌梗死或心脏猝死危险的荒唐说法曾传遍千家万户，老幼皆知。这是传播较广的医学伪科学谎言，造成和诱导过度支架。要说病变程度，最重莫过于100%，即一支血管的完全闭塞。有两种截然不同的“完全闭塞”。一种是急性血栓导致的急性完全闭塞，临床上导致的急性心肌梗死。只要无禁忌证，支架是开放闭塞血管，恢复心肌血供，挽救濒临坏死的心肌，挽救生命的最佳治疗措施，这是支架最具有价值的“病情”。而另一种100%狭窄—完全闭塞是历经多年血管缓慢狭窄逐渐加重，如同树的年轮，最终导致的“慢性完全性闭塞”。在这种漫长过程中，很多患者有充分时间“自我代偿”，即形成“侧支循环”。为心肌供血的冠状动脉有多支血管及分支形成的“网络”，当其中一些分支慢性渐进形成逐步加重的狭窄时，不狭窄或狭窄轻的血管会伸出“援手”，即血管的细小分支，帮助狭窄重与最后慢性完全闭塞的血管，也可通俗讲“自身搭桥”。这时如运动自如，运动中无胸部不适，做一个成本很低，又安全的运动心电图（踏车式或运动平板）检查，如果没有缺血，或即便有缺血，运动试验报告“阳性”，但缺血范围不大，程度不重，这种情况做支架的获益极小，或非但无益，反而有害！急性血栓导致的血管完全闭塞，其主要成份为血栓，往往较“软”，很容易使支架的放入成功，获益明确显著。而慢性完全闭塞病变往往硬且有钙化，前面的血管腔又看不见，很难开通，手术时间长，射线照射量大，又反复注射对比剂（为了显影），而过多的对比剂伤害肾脏，尤其肾功能已下降，本已脆弱的老年患者。即使血管打通了，获益并不大；也可能把肾功能搞坏了，得不偿失；如心脏做破了，结果可能是灾难性的。一次没有做成，三番五次请各地各国“武林高手”，都通不开病变后，本来生活很好的老人感到极为失望，甚至绝望，亲朋好友也焦虑。也有一些患者，支架手术前，运动中从无不适，而支架植入后，躺着不动，也天天胸痛胸闷，憋气，不敢运动；越不运动，“病情越重”。这是过度不当医疗，又缺术后康复的恶果。最后，我也建议，影像科的CT报告仅报影像显示情况，由临床医生去综合判断“病情”，而不要千篇一律在报告中建议做有创伤的血管造影。一是基于常识，捍卫常识。经常是常识比研究证据更重要。很多临床情况缺失研究证据，病情越复杂，越没有证据可循。但哲学常识告诉我们：不打破稳态！即使病变是100%闭塞，但属慢性稳定状况，心电图和超声心动图这些低成本无创伤检查提示无心肌梗死，血检查反映心肌损伤的标识物不升高，患者无不适，运动评估心肌无缺血，或缺血范围小、程度轻，根本不需支架，不支架比支架更稳妥，更安全。二是靠随访积累经验，我学医从医50多年，最重要的职业习惯是随访。在没有支架和搭桥年代，和有了支架和搭桥的今日，大多数稳定冠心病，稳定心绞痛，包括慢性完全闭塞性病变的患者，不支架不搭桥，不仅活的好，而且照样长寿；而过度支架的患者，反而生活质量变差，甚至影响寿命。三是循证，临床越来越多证据显示，对于无症状，运动试验评估不缺血或缺血不重的患者，支不支架，对患者预后并无益处。
来源 | 离床医学
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