鉴于心功能不全病人常合并有营养不良,并影响着手术的成功与预后,故围手术期给予恰当的营养支持有助于维持病人的营养状况,改善代谢水平以及维持体内各种营养素的平衡与内环境稳定,支持脏器功能,从而提高机体对手术打击的承受力,提高恢复质量。在营养支持中应注意以下特点
(1)对合并有营养不良的心衰病人,术前宜开始短时期的营养支持。合并贫血及低蛋白血症者宜分次少量补充,但并不强调达到较高水平。
(2)限制能量与营养素的供给量,使之维持于较低水平。尽管心衰及创伤后代谢率升高,但并不像其它病人那么高,这可能与活动减少或受限制有关;此外,对于心功能不全病人,液体输入过多,或渗透压与营养素浓度较高,均可增加血容量,进而加重心脏负荷,心功能较差者尤为重要。术后肠内营养补充不当亦血容量增加留等而加重心衰。因此,对心功能不全病人围手术期营养支持应从较低能量负荷开始,酌情增长,以维持基础代谢及脏器结构与功能,尤其在术后早期(1周~10天左右)并不强调达到氮平衡或正氮平衡状
(3)营养支持途径的选择:术后早期多数病人仍以PN支持为主。因为心功能衰竭时胃肠道粘膜缺血淤血与组织水肿,功能降低,消化腺分泌减少,从而使胃肠道对营养物质的消化、吸收能力下降,一些病人因肠蠕动减弱,而出现腹胀,以及人工通气支持等均使EN受到限制。亦有体外循环后并发“缺血性胰腺炎”的报告。因此,心衰及术后早期宜选择胃肠外途径给予营养支持。随着心衰纠正及肠功能恢复过渡到EN或口服饮食,但应给予低脂低氮营养食品。
(4)控制液体入量:容量负荷过高可加重心脏负担,引起心衰及肺水肿;血容量过低亦可导致循环衰竭及组织缺氧加重。对于心功能不全病人液体补充量特别是手术后容量的补充最好以中心静脉压(CVP)、血细胞压积及尿量等监测为指导酌情补充。CVP可维持在0.98~1.47kPa,尿量大于30mlh.
(5)营养素的选择:正常心肌细胞供能的67%来自血液中游离脂肪酸,但在缺氧及酸中毒时,心肌细胞对营养素的适应力显著减弱,过高的脂肪酸可能会加重心肌损害,而葡萄糖利用较好,成为主要的供能底物。TPN支持时,葡萄糖供给量可在150300g/d,脂肪补充25g/d左右,氮量5~10g/d。由于此类病人的液体人量所限,故可选用浓度较高的营养制剂由中心静脉途径输入。如30%~50%葡萄糖溶液,20%~30%脂肪乳剂。同时注意电解质(K、Mg)与酸碱平衡的维持及微量元素与维生素的补充,1,6-二磷酸果糖(FDP)是葡萄糖氧化供能的中间产物,在无氧酵解时产生ATP较葡萄糖高出一倍,同时,作为磷酸果糖激酶的激动剂及丙酮酸激酶的辅酶,能促进糖的利用。
此外,还能稳定细胞与溶酶体膜,促进红细胞释放氧,从而对缺血、缺氧组织,心肌细胞与肝细胞等起保护作用。每日可补充5~10g.