血库工作人员在输血前对血型进行***的双重查对是一个基本工作要求。“没有人会不同意这样做的，因为如果不这样做的话，输血过程中你就可能会轻易地就夺走一条生命，”美国急救研究所（ECRI）中患者安全部（PSO）分析师ElizabethDrozd说道，“但是对于高警讯药物是否进行***的双重查对却存在许多的争议， 同时也看到未能执行***的双重查对而带来一些危害。”

    医疗卫生机构关注的10大患者安全问题：2015

    1 警报危害：警报设置及操作不当

    2 数据完整性：电子病历等信息系统数据错误缺失3 患者暴力事件的应对

    4 静脉输注管路混乱导致的用药错误

    5 药物重整相关的医疗协同事件

    6 ***双重查对实施不力的安全事件

    7 类**药物相关安全事件

    8 内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分

    9 患者转移过程中的安全问题

    10 体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医疗错误在向ECRI的PSO部以及合作伙伴PSO部门报告的两个案例中，可以看出未实施***的双重查对对患者所带来的影响。

    1. 在对患者滴注肝素时要进行***的双重查对，包括剂量计算表和滴注的速率。但是护士在对输液泵的速率进行调速时没有进行***的双重查对，结果滴速换成了18 mL/hr,而本来应该是15 mL/hr,从而导致了短时间内很高的凝血激酶和输注部位出血。

    2. 由于在患者自控止痛（PCA）泵进行参数设置时，没有进行***的双重查对，进而导致10倍于常规剂量类**药物的过量输入。给该患者使用纳洛酮后，患者被转入了ICU.

    当在实施双重查对时，一个主要的问题在于是否真正做到了操作者的***性，“作为第二位查对者，我想要做的应该是完全***地检查前一位查对者告诉我的东西，”Drozd说，“我想要检查每一项内容，包括患者的身份信息、疾病指针和适用性、药物或血液类型、剂量、输注的速率和管路。”

    为了达到真正的***双查对，医疗机构需要让员工共同参与进来。“他们必须要理解为什么要***地完成双重查对是重要的。”Drozd强调。在查对过程中，不能出现信息偏差的问题。比如，第一个查对者对第二个说：“我选的是5,000单位的肝素，你怎么看？”这时第二位查对者就会有思维定势，顺着第一位查对者的思路进行查对。医疗机构可能会过多地依赖第二位查对者，并以为简单地做一个双查对就能避免任何错误，或者相信第二位查对者“是不会犯错的”.

    此外，医疗机构还必须决定哪些过程需要***双重查对。另一个错误是“对任何事情都要进行双重查对。”Drozd说，这样就会导致查对效果的减弱。“我们需要的是可能对患者短时内造成重大伤害的过程进行双重查对，并且要***、仔细地进行。”

    系统问题也是我们考量的一个因素。如果医院规定了***双重查对的项目和程序，但是第二位查对者却总是缺岗，那么就可能会暂时避开或者干脆就直接跳过了双查对这个过程。

    那么医疗机构怎么来判断他们做的双查对是不是真正***的呢？“唯一的办法就是现场检查并确认。”Drozd说，“你必须在现场进行观察，这个方法是需要人力的，但是同时也是告知查对者***双重查对重要性的一个极佳机会。”

    尽管在***双重查对工作中存在着很多问题，美国安全用药研究机构（Institute for Safe Medication Practices,ISMP）称，***双重查对可以减少95%的错误。“如果我们真正那么做了，我们确实可以发现很多错误。”Drozd最后说。

    Failure to Conduct Independent Double Checks Independently编译自：Emergency Care Research Institute,APRIL 2015 图片来自网络

   （原文标题：【患者安全】2015年医疗机构关注10大患者安全问题之六：双重查对）