董福主任医师
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人工髋关节置换术后假体松动的翻修治疗
2025-12-22阅读:1144
来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
人工髋关节置换术是人类医学发展史上一项伟大的发明技术，经过数十年的发展，目前全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)无疑是疗效最确切且性价比最高的术式之一，从缓解疼痛和重建髓髋节功能的角度来看，尚没有任何其他术式可以与其匹敌。但是在20年前，由于髋关节假体几何外形的设计、金属表面涂层、关节面材料的强度及耐磨程度、外科技术等方面的缺陷，使得人工髋关节在使用当中出现了假体松动，如今这些患者不得不面临着翻修的风险。
髋关节置换术后无菌性假体松动是人工髋关节置换术后较为常见的并发症。无菌性假体松动是指在没有感染的情况下，髋关节假体（股骨柄或髋臼杯）与周围骨组织之间的结合逐渐丧失稳定性，导致假体出现移位、下沉或旋转等现象。其主要机制包括：磨损颗粒诱导的骨吸收：主要是聚乙烯、金属等在长期使用过程中磨损产生微小颗粒，这些颗粒会释放炎症因子，激活破骨细胞，导致假体周围骨质吸收，进而引起假体松动。其次是界面微动：由于长期的应力，假体与骨组织之间的微小运动破坏界面的稳定性，导致纤维组织增生，抑制骨长入，最终引发松动。还有应力遮挡的因素会引起假体周围骨质疏松和吸收，逐渐降低了假体的稳定性。
髋关节假体一旦出现松动，就会引起髋关节局部的疼痛以及跛行，迫使患者减少日常活动，活动的减少势必会导致下肢肌肉的萎缩以及骨质疏松疏松加重，反过来也会导致假体周围的骨量不足，从而会形成一个恶性循环，最终出现假体进一步松动、移位、甚至假体脱位，不得不接受翻修手术。
笔者在临床工作中也遇到一部分该类的患者，对这类患者的治疗，并不同于初次手术那么得心应手，往往需要考虑诸多因素，比如年龄、基础疾病、骨缺损、假体移位程度、骨密度、甚至经济收入等问题都要加以考虑，现就以下病例展开对该类疾病的讨论与分析。
病例资料：患者男，51岁，男性，因“左髋关节置换术后20年，酸胀不适1年余”入院。患者20余年前因股骨头坏死后行左髋关节置换手术，术后恢复良好，可恢复日常劳动及一般运动，爱好登山活动，无明显外伤史。1年余前开始出现左髋部酸胀不适，下肢不敢发力，并且逐渐出现跛行。入院查体：双下肢不等长，骨盆向患侧倾斜，髋部无明显肿胀，腹股沟区压痛，患侧髋关节过屈时，疼痛稍加重，患侧4字征试验（+），患侧滚原木测试（-），患侧髋关节屈伸活动无明显受限，患侧下肢肢端感觉血运未见明显异常。
入院X线检查提示：左髋关节假体松动，髋臼假体及旋转中心上移，假体周围可见明显的透亮线。入院诊断：左侧人工髋关节置换术后假体松动。入院后在髋关节超声引导下进行左髋关节穿刺，穿刺液体进行常规检查未见感染征象，血沉及CRP正常，因此属于无菌性假体松动。
完善术前准备后，择期行左侧人工髋关节翻修术，术中发现左侧髋臼假体上移，原有的髋臼中心已被疤痕组织填充，取出髋臼周围出现深灰色的金属细微颗粒，取出髋臼假体后出现髋臼顶部骨质缺损。股骨侧假体也出现松动，股骨柄远端未见明显骨长入。
取出假体后，在髋臼顶部缺损处采用金属垫块填充后可稳固安装髋臼臼杯，完美恢复髋臼的旋转中心；股骨侧采用组配式假体、远端早期获得稳定。术中仔细进行止血处理，修复周围切开的软组织，术中充分止血后不放置引流管。术后第一天扶双侧拐杖下地行走，恢复良好。
讨论与分析：
髋关节翻修手术非常棘手，因为大部分髋关节假体翻修的患者属于高龄，这些患者同时合并有糖尿病、高血压病、脑梗塞后遗症、下肢静脉血栓或者闭塞、骨质疏松等等基础疾病，给治疗带来更高的难度。而对于相对年轻的翻修患者来说，术中需要考虑该次翻修后假体长久获得稳定性，避免过早进行二次翻修，提高生活质量，因此术中要充分进行髋臼与股骨侧的重建，对骨缺损要进行修复，可采取自体髂骨进行填充。经济条件好又不愿意取自身髂骨的，可考虑使用金属垫块。相对年轻的患者，选择的假体需要考虑早期靠压配稳定，后期靠骨长入获得永久稳定。年纪较大合并严重骨质疏松的患者，可适当考虑结合骨水泥固定，以获得早期的稳定性。
翻修手术具有手术时间更长、出血更多、创伤更大、并发症风险更高、康复周期更长、预后不确定性更大的特点。术前需与患者及家属积极沟通，给出合理的期望值，以免对术后效果出现极大的不满意。术中手术时间大于3小时，出血多的，需要追加一次抗生素，避免术后感染。术中有条件的因将关节液及周围可疑的软组织送病理检查，确定是否有感染病灶存在。并且术前需要常规备血，术中采用血液回收，避免因失血、血液动力学不稳导致生命危险。
翻修术后的康复计划必须由手术医生和治疗师根据术中情况（如骨缺损程度、假体固定方式、软组织条件） 量身定制，切勿套用初次置换的康复方案。由于软组织被多次手术破坏，关节稳定性更差，脱位风险显著增高，必须严格遵守医生告知的禁忌姿势（通常包括避免屈髋超过90度、内收过中线、内旋等）。使用外展枕，睡觉时保持姿势。拐杖弃用时间可能比初次手术长。
如果使用了骨移植或假体是压配固定，可能需要 “免负重”或“部分负重” 更长的时间（可能达6-12周），以待骨骼长入。必须使用双拐或助行器，绝对禁止过早完全负重，否则可能导致假体松动或骨折。
综上所述，人工髋关节置换术后出现松动涉及诸多因素，往往是综合因素所致，需要考虑到各方面，明确翻修原因。尤其要区别是无菌性松动还是感染性松动，两者的治疗方案完全不同，最好术前进行筛查确定，比如进行感染指标以及关节液穿刺培养、细菌学检查等等。髋关节翻修最好选择在髋关节翻修领域有丰富经验的专科医院，由有经验的医师执行手术，确保手术的成功率以及效果。并且术前要与患者及家属积极沟通，讨论手术方案及注意事项，做好充分的准备，术后康复相互配合，以最大程度获得治疗的成果。
髋关节置换术后无菌性假体松动是人工髋关节置换术后较为常见的并发症。无菌性假体松动是指在没有感染的情况下，髋关节假体（股骨柄或髋臼杯）与周围骨组织之间的结合逐渐丧失稳定性，导致假体出现移位、下沉或旋转等现象。其主要机制包括：磨损颗粒诱导的骨吸收：主要是聚乙烯、金属等在长期使用过程中磨损产生微小颗粒，这些颗粒会释放炎症因子，激活破骨细胞，导致假体周围骨质吸收，进而引起假体松动。其次是界面微动：由于长期的应力，假体与骨组织之间的微小运动破坏界面的稳定性，导致纤维组织增生，抑制骨长入，最终引发松动。还有应力遮挡的因素会引起假体周围骨质疏松和吸收，逐渐降低了假体的稳定性。
髋关节假体一旦出现松动，就会引起髋关节局部的疼痛以及跛行，迫使患者减少日常活动，活动的减少势必会导致下肢肌肉的萎缩以及骨质疏松疏松加重，反过来也会导致假体周围的骨量不足，从而会形成一个恶性循环，最终出现假体进一步松动、移位、甚至假体脱位，不得不接受翻修手术。
笔者在临床工作中也遇到一部分该类的患者，对这类患者的治疗，并不同于初次手术那么得心应手，往往需要考虑诸多因素，比如年龄、基础疾病、骨缺损、假体移位程度、骨密度、甚至经济收入等问题都要加以考虑，现就以下病例展开对该类疾病的讨论与分析。
病例资料：患者男，51岁，男性，因“左髋关节置换术后20年，酸胀不适1年余”入院。患者20余年前因股骨头坏死后行左髋关节置换手术，术后恢复良好，可恢复日常劳动及一般运动，爱好登山活动，无明显外伤史。1年余前开始出现左髋部酸胀不适，下肢不敢发力，并且逐渐出现跛行。入院查体：双下肢不等长，骨盆向患侧倾斜，髋部无明显肿胀，腹股沟区压痛，患侧髋关节过屈时，疼痛稍加重，患侧4字征试验（+），患侧滚原木测试（-），患侧髋关节屈伸活动无明显受限，患侧下肢肢端感觉血运未见明显异常。
入院X线检查提示：左髋关节假体松动，髋臼假体及旋转中心上移，假体周围可见明显的透亮线。入院诊断：左侧人工髋关节置换术后假体松动。入院后在髋关节超声引导下进行左髋关节穿刺，穿刺液体进行常规检查未见感染征象，血沉及CRP正常，因此属于无菌性假体松动。
完善术前准备后，择期行左侧人工髋关节翻修术，术中发现左侧髋臼假体上移，原有的髋臼中心已被疤痕组织填充，取出髋臼周围出现深灰色的金属细微颗粒，取出髋臼假体后出现髋臼顶部骨质缺损。股骨侧假体也出现松动，股骨柄远端未见明显骨长入。
取出假体后，在髋臼顶部缺损处采用金属垫块填充后可稳固安装髋臼臼杯，完美恢复髋臼的旋转中心；股骨侧采用组配式假体、远端早期获得稳定。术中仔细进行止血处理，修复周围切开的软组织，术中充分止血后不放置引流管。术后第一天扶双侧拐杖下地行走，恢复良好。
讨论与分析：
髋关节翻修手术非常棘手，因为大部分髋关节假体翻修的患者属于高龄，这些患者同时合并有糖尿病、高血压病、脑梗塞后遗症、下肢静脉血栓或者闭塞、骨质疏松等等基础疾病，给治疗带来更高的难度。而对于相对年轻的翻修患者来说，术中需要考虑该次翻修后假体长久获得稳定性，避免过早进行二次翻修，提高生活质量，因此术中要充分进行髋臼与股骨侧的重建，对骨缺损要进行修复，可采取自体髂骨进行填充。经济条件好又不愿意取自身髂骨的，可考虑使用金属垫块。相对年轻的患者，选择的假体需要考虑早期靠压配稳定，后期靠骨长入获得永久稳定。年纪较大合并严重骨质疏松的患者，可适当考虑结合骨水泥固定，以获得早期的稳定性。
翻修手术具有手术时间更长、出血更多、创伤更大、并发症风险更高、康复周期更长、预后不确定性更大的特点。术前需与患者及家属积极沟通，给出合理的期望值，以免对术后效果出现极大的不满意。术中手术时间大于3小时，出血多的，需要追加一次抗生素，避免术后感染。术中有条件的因将关节液及周围可疑的软组织送病理检查，确定是否有感染病灶存在。并且术前需要常规备血，术中采用血液回收，避免因失血、血液动力学不稳导致生命危险。
翻修术后的康复计划必须由手术医生和治疗师根据术中情况（如骨缺损程度、假体固定方式、软组织条件） 量身定制，切勿套用初次置换的康复方案。由于软组织被多次手术破坏，关节稳定性更差，脱位风险显著增高，必须严格遵守医生告知的禁忌姿势（通常包括避免屈髋超过90度、内收过中线、内旋等）。使用外展枕，睡觉时保持姿势。拐杖弃用时间可能比初次手术长。
如果使用了骨移植或假体是压配固定，可能需要 “免负重”或“部分负重” 更长的时间（可能达6-12周），以待骨骼长入。必须使用双拐或助行器，绝对禁止过早完全负重，否则可能导致假体松动或骨折。
综上所述，人工髋关节置换术后出现松动涉及诸多因素，往往是综合因素所致，需要考虑到各方面，明确翻修原因。尤其要区别是无菌性松动还是感染性松动，两者的治疗方案完全不同，最好术前进行筛查确定，比如进行感染指标以及关节液穿刺培养、细菌学检查等等。髋关节翻修最好选择在髋关节翻修领域有丰富经验的专科医院，由有经验的医师执行手术，确保手术的成功率以及效果。并且术前要与患者及家属积极沟通，讨论手术方案及注意事项，做好充分的准备，术后康复相互配合，以最大程度获得治疗的成果。
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