案情简介

患儿小明（2岁半）因误服降压药，由其爷爷于下午16时许带到市医院治疗。据当日16时10分入院通知单记载，查神清，精神可，双肺呼吸音清，心率120次/秒，心音有力，律齐，家属述误服降压药1小时，患儿爷爷在其入院通知单上签名，医生写明拒绝住院，无接诊医师签名。下胃管同意书中由患儿爷爷签名，医生填写了拒绝洗胃，并有医师签字。

患儿住院病案记载，入院时间为当日17时，出院时间为次日3时，主要诊断为药物中毒，其他诊断心源性休克、心律失常、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、低钠血症、低氯血症。病程记录记载，以“误服降压药1.5小时”为主诉于当日17时45分入院，查体：神清、精神萎靡……心率140次/分，心音低钝，律不齐，心前区可闻及2/6级杂音……，市医院对患儿进行了洗胃等其他相应检查及治疗。

当日下午18时35分，市医院下达了病危通知书。当晚21时15分患儿死亡，死亡原因为心源性休克，死亡诊断为药物中毒、心源性休克、心律失常、先天性心脏病？呼吸衰竭、代谢性酸中毒、低钠血症、低氯血症。

患方认为患儿的死亡系医疗过错行为所造成，起诉要求市医院赔偿各项损失共计80余万元。

法院审理

诉讼中，先后三家司法鉴定机构均因患方对病历真实性不予认可而退卷。

一审法院认为，本案中，在患儿的入院通知单中填写拒绝住院、在由患儿爷爷签名的下胃管同意书中由医务人员填写拒绝洗胃，医院解释称系患儿爷爷拒绝住院及拒绝洗胃但因其不会写字，所以由医务人员代写，但对此未提交证据证明。拒绝住院、拒绝洗胃系在入院通知书及下胃管同意书中填写，而非拒绝住院知情同意书及拒绝医疗同意书中填写，作为病历制作方的市医院对病历资料内容存在明显矛盾不能做出合理解释，应承担相应的不利后果。

市医院提供病历存在明显矛盾，患方对真实性不予认可，导致多家司法鉴定机构不受理鉴定，市医院应承担全部责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计72万余元。

市医院不服，提出上诉。二审判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历是反映诊疗过程、关乎患者和医院权益的关键医疗文书，当医患双方发生医疗纠纷时，患者的整个医疗过程已经告一段落或者已经结束，此时病历资料就成为了反映患者当时病情、医务人员具体诊疗工作情况的唯一文字记录。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院病志、医嘱单、检验报告、手术记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

医疗损害责任纠纷案件的难点就在于举证责任，我国实行“谁主张，谁举证”的证据规则。根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提出证据。

在一般情况下当事人需要自己举证用证据证明自己在诉讼中所提出的主张，患者作为起诉方负责举证证明医方医疗行为存在过错的责任。在此过程中，病历被证明伪造、篡改，病历内容缺陷以及丢失等情形都会造成患方举证不能，此时再让患者举证已明显不合理，故此《中华人民共和国民法典》规定推定医疗机构有过错。

如果病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等瑕疵，不影响对病历资料的真实性的认定，即使病历材料中存在一定矛盾之处，如果医方能够进行合理解释的，法院也不会认定医方伪造篡改病历，但是如果医方对于病历资料内容存在明显矛盾或错误不能作出合理解释的，则应承担相应的不利后果。本案中的医疗机构病历资料内容即存在明显矛盾，患方不认可病历的真实性，导致鉴定不能，被法院推定过错并承担了全部赔偿责任。

另外，病历是医疗损害责任纠纷诉讼中的核心证据，同时也是进行医疗损害鉴定的必备材料。人民法院委托鉴定时，应当向鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，如果鉴定材料不完整、不充分，鉴定机构可以要求人民法院进行补充，经补充后能够满足鉴定需要的，才能受理。但是如果鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，鉴定机构不得受理。本案中，患方对作为鉴定材料的病历真实性不予认可，不符合受理鉴定的条件，故此先后三家鉴定机构均予以退案。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

来 源 | 医法汇

作 者 | 医法汇团队

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