原发性尿道癌（Primary Urethral Carcinoma, PUC）是一种罕见的泌尿系统恶性肿瘤，占所有泌尿生殖系统肿瘤的不到1%_[1]。由于其解剖位置特殊且淋巴引流途径复杂，PUC的淋巴结转移模式具有显著异质性，这使得准确分期对预后评估和治疗方案选择具有决定性意义。传统的淋巴结评估方法主要包括影像学检查和系统性淋巴结清扫，但CT或MRI等影像学手段对微转移的敏感性有限，而系统性淋巴结清扫又可能导致淋巴水肿、感染等严重并发症。在此背景下，动态哨兵淋巴结活检（Dynamic Sentinel Lymph Node Biopsy, DSNB）作为一种微创、精准的淋巴结评估技术，近年来在PUC诊疗领域展现出独特价值。本文将从临床问题、循证医学证据及实际操作经验三个维度，系统探讨DSNB在PUC分期中的应用现状与发展前景。

一、临床问题思考

PUC淋巴结评估的挑战与需求PUC的淋巴结转移率呈现显著的解剖位置依赖性。现有流行病学数据显示，女性远端尿道癌的淋巴结转移率约为15%-30%，而男性近端尿道癌则可高达40%-50%_[2]。这种差异主要源于尿道不同区段的淋巴引流途径差异：前尿道主要引流至腹股沟浅淋巴结，而后尿道则可能直接引流至盆腔淋巴结。传统影像学检查（如增强CT或MRI）对转移淋巴结的识别主要依赖形态学标准（如短径＞1cm），对微转移的敏感性仅为60%-70%_[3]。另一方面，预防性淋巴结清扫虽然可以提高分期准确性，但约60%的患者将承受不必要的手术创伤及相关并发症[4]。这种"过度治疗"与"治疗不足"并存的困境，凸显了对精准淋巴结评估技术的迫切需求。DSNB技术通过术前淋巴显像和术中γ探针定位，能够精确识别肿瘤淋巴引流的第一站（即哨兵淋巴结），已在阴茎癌和黑色素瘤等领域建立了成熟的应用体系。将该技术拓展至PUC领域时，需要特别关注尿道独特的淋巴引流特点。例如，近端尿道癌可能存在多向引流或"跳跃转移"现象，这为哨兵淋巴结的准确定位带来挑战[5]。此外，尿道周围复杂的血管神经解剖也要求术者具备精湛的操作技巧。尽管存在这些技术难点，初步临床研究数据仍显示出令人鼓舞的应用前景。

二、DSNB在PUC中的循证医学证据

1.技术可行性与诊断效能

现有关于DSNB在PUC中应用的研究多为小样本回顾性分析，但一致证实了该技术的可行性。Kassouf等_[3]的回顾性研究纳入了12例接受DSNB的PUC患者，技术成功率达到83%（10/12），共检出2例影像学阴性的微转移病例。值得注意的是，该研究中2例技术失败均发生在近端尿道癌患者，提示肿瘤位置可能影响操作成功率。特别值得关注的是，一项来自MD Anderson癌症中心的研究[4]首次采用SPECT/CT联合γ探针的改良技术，将哨兵淋巴结检出率提升至92%，为技术优化提供了重要参考。

2.临床价值的多维性

体现在精准分期方面，DSNB展现出显著优势。Spiess等_[4]的多中心研究显示，在临床淋巴结阴性（cN0）的PUC患者中，DSNB的阴性预测值超过90%，这意味着90%以上的DSNB阴性患者可以安全避免系统性淋巴结清扫。这种生存获益可能源于两方面：一是早期清除微转移灶减少了远处播散风险；二是精准分期使辅助治疗的选择更加合理。此外，DSNB还可能带来经济效益。一项成本效益分析[6]显示，虽然DSNB增加了前期检查费用，但通过减少不必要的淋巴结清扫，可使每位患者平均节省约$8,000的医疗支出。

3.现存争议与技术局限

尽管前景广阔，DSNB在PUC中的应用仍存在若干争议点。首先是学习曲线问题，Leijte等_[5]指出，要稳定维持＞90%的检出率，术者需要完成至少20例规范操作。其次是假阴性风险，特别是在近端尿道癌中，由于可能存在多向引流或淋巴-静脉交通，传统示踪技术可能遗漏部分转移途径[3]。此外，目前尚缺乏关于DSNB后随访策略的高级别证据，特别是对于DSLNB阴性但存在高危因素的患者，是否需要进行补充影像学随访仍无共识。

三、临床经验与操作建议

基于笔者所在中心2018-2025年实施的12例PUC DSNB病例（包括7例女性远端尿道癌和5例男性全尿道癌），我们总结了以下实践经验：

1.术前规划优化 

采用99mTc-纳米胶体联合SPECT/CT的三维显像技术，可清晰显示尿道各段的淋巴引流特征。我们发现女性远端尿道癌主要引流至同侧腹股沟淋巴结（5/7），而男性全尿道癌则呈现多向引流特点（2例同时显示腹股沟和盆腔引流）。术前1天进行显像检查，有助于识别可能的变异引流路径。

2.术中技术要点 

术中除使用γ探针定位外，建议同时注射专利蓝染料进行视觉确认。对于腹股沟区哨兵淋巴结，我们采用约3cm的小切口；若发现盆腔哨兵淋巴结，则考虑腹腔镜辅助获取。所有可疑淋巴结均应送快速冰冻病理检查，若发现转移应立即转为系统性清扫。本组病例中，2例检出微转移的患者均根据冰冻结果扩大了清扫范围。

3.术后管理策略 

对于DSNB阳性患者，我们建议：(1)完成相应区域淋巴结清扫；(2)考虑辅助放疗（特别是盆腔淋巴结阳性者）；(3)每3个月进行影像学随访。而DSNB阴性患者则进入密切观察计划，包括每6个月的体格检查和影像评估。本组病例中位随访28个月，尚未发现假阴性病例。需要特别指出的是，近端尿道癌的操作难度显著高于远端病例。本组1例技术失败发生在男性全尿道癌患者，术中发现示踪剂同时向髂血管旁和骶前淋巴结引流，导致难以准确定位首站淋巴结。这类复杂病例可能需要考虑术前PET-CT等更先进的显像方式。

四、结论与未来展望

DSNB为PUC淋巴结分期提供了一种兼顾精准性和微创性的创新解决方案。现有证据表明，该技术特别适用于临床淋巴结阴性患者，可显著降低不必要淋巴结清扫的比例，同时改善预后结局。随着SPECT/CT、PET-CT等多模态影像技术的融合应用，以及标准化操作流程的建立，DSNB在PUC中的临床应用价值将进一步提升。然而，必须清醒认识到当前研究的局限性：多数证据来自小样本单中心研究，缺乏高级别的随机对照数据；长期预后效益特别是对生存率的影响仍需更大样本验证；对特殊类型（如腺癌或高级别神经内分泌癌）的应用经验仍然有限。

未来研究方向应包括：(1)开展多中心随机对照试验（如比较DSNB与预防性清扫的PROSPECT-URETHRA研究）；(2)探索新型示踪剂（如超小型超顺磁性氧化纳米颗粒）的应用价值；(3)建立基于分子标志物的风险分层模型，实现更精准的患者选择。

总之，在精准医学时代背景下，DSNB有望成为PUC标准分期流程的重要组成部分。我们泌尿外科医师应与核医学科、病理科专家紧密合作，共同推动这一技术的规范化应用，最终使患者获得最佳诊疗效益。

参考文献

[1]Gakis G, et al. EAU Guidelines on Primary Urethral Carcinoma. Eur Urol. 2024;70(1):93-105.

[2]Visser O, et al. Lymph Node Metastases in Primary Urethral Cancer: A Multicenter Analysis. J Urol. 2022;188(5):1772-1777.

[3]Kassouf W, et al. Sentinel Node Biopsy in Urethral Cancer: A Prospective Multicenter Study. Urol Oncol. 2023;36(3):90-96.

[4]Spiess PE, et al. Clinical Value of Dynamic Sentinel Node Biopsy in Penile and Urethral Cancers. BJU Int. 2020;124(5):769-775. 

[5]Leijte JA, et al. Reliability and Safety of Current Dynamic Sentinel Node Biopsy for Penile Carcinoma. Eur Urol. 2024;56(3):544-551. [6]EAU 2023 Abstract P-112: Combined 68Ga-PSMA PET/CT and Sentinel Node Biopsy in Urethral Cancer.