摘要：

双侧肱骨近端同时骨折较少见，反置式肩关节置换(RSA)也越来越多地用于治疗肱骨近端骨折。然而，由于担心术后制动和康复问题，肱骨近端同时双侧骨折的治疗并不明确。一名75岁的女性在街上跌倒后出现双侧肩痛，体格检查和x线片显示同时存在双侧肱骨近端骨折。根据Neer分类，右侧骨折定为4类骨折，左侧骨折定为3类骨折，右肩有肱骨头缺血性坏死的风险，左肩的骨折导致肱骨头缺血。伤后9天行一期双侧RSA。术后应用外展枕5周，术后4周开始允许被动活动锻炼，术后6周允许主动活动范围锻炼。在术后30个月的最近一次随访中，患者报告日常生活活动不受限。X线片显示，虽然观察到两侧结节骨向上回缩，但肱骨和关节盂没有透亮线。因此一期双侧RSA改善了肩关节功能，但大结节愈合可影响术后外旋功能的改善。虽然需要长期随访，但一期双侧RSA似乎可成为一种可行的治疗选择。

案例展示：

一名75岁的惯用右手女性从初级保健医院转诊至我院急诊科，起因是在街上跌倒后双侧肱骨近端骨折，但两个肩关节均未出现直接创伤。患者有高血压、胆石症和左股骨颈骨折病史，无既往肩部病变。受伤前，她的日常生活活动没有限制。临床检查后显示双侧重度肩痛和肩关节活动受限，但无神经血管缺陷，包括腋窝神经。X线片显示双侧移位性肱骨近端骨折伴右肱骨头脱位（图1A和B）。计算机断层扫描显示骨折脱位，右肩大结节和小结节粉碎性骨折移位（图2A和B），肱骨头因内侧骨距支撑破坏而内翻移位，左肩大结节移位。根据Neer分类，右侧骨折分为四类骨折，左侧骨折分为三类骨折，射线照片上两个盂肱关节均无明显退行性变化。

结合患者的年龄和骨折类型讨论了治疗方案，我们认为手术治疗适合这次双侧骨折。根据Hertel标准，由于肱骨头脱位无内侧骨赘支持和大小结节粉碎性骨折，右肩有发生肱骨头缺血性坏死(AVN)的风险。骨折类型和患者年龄表明需要假体置换而不是接骨术。由于HHR并不一定能改善肩关节功能，我们认为RSA能够改善临床结果，并提供比HHR更好的肩关节功能的恢复，因此，我们决定在右侧治疗使用RSA。而对于左肩，保守治疗是一种选择，然而，骨折类型会因为内侧骨距支撑破坏导致肱骨头缺血。接骨术主要适用于有足够骨质可以进行稳定接骨术的患者，因此，我们决定计划进行接骨术，但如果发现骨质不足，则更改使用RSA。患者在受伤后的9天接受了手术，手术从右侧开始，在全身麻醉下，采用三角形入路，RSA采用了Medacta肩关节系统。放置好基板和肩盂头后，植入骨水泥型肱骨柄。然后使用缝线胶带并通过肱骨柄上的专用孔将结节缝合到肱骨干上。使用4根2号不可吸收缝线将大结节和小结节缝合到假体柄上，将肱骨头的松质骨片填充在肱骨干和粗隆之间。接下来执行左侧的操作。我们评估了骨折模式和骨质量，发现肱骨头不稳定，内侧铰链断裂，粗隆较大，骨质差，因此我们考虑停止向肱骨头供血，并决定使用与右侧相同的假体对左侧使用RSA。术中术后失血量为550mL，患者无需输血，术后使用外展枕5周，术后4周开始允许被动运动，术后6周允许主动运动范围锻炼。在患者术后30个月的最近一次随访中，患者称双肩均无疼痛。检查后患者活动范围为屈曲110度，外展110度，外旋-10度，右侧内旋L4，屈曲120度，外展120度，外旋-10度，左侧内旋L3。患者报告日常生活活动没有限制。X线片显示肱骨和关节盂组件无透明线条，但在最后随访中观察到骨吸收和两侧粗隆回缩。

图1：X 线片显示双侧肱骨近端骨折：右肩和左肩

图2：右肩的计算机断层扫描图像显示肱骨近端脱位的四类骨折：（a）轴向图像，（b）矢状图像

讨论：

同时发生双侧肱骨近端骨折的情况很少见，仅占所有肱骨骨折的1%。肱骨近端骨折通常是由于老年人低骨质量的结果。据报道，同时发生双侧肱骨近端骨折与继发于癫痫发作、触电和极度创伤的脱位有关，称为“三E综合征”（癫痫、触电和极度创伤）。该患者的损伤不涉及这种综合征，而她同时发生双侧肱骨骨折是由跌倒和骨质疏松症引起的。治疗三类和四类骨折时，通常考虑使用锁定钢板或髓内钉进行接骨术。然而，肱骨头血供的破坏可导致肱骨头AVN，这是肱骨近端粉碎性骨折和移位性骨折的一种众所周知的并发症。Hertel等人报告称，骨合成后缺血最相关的预测因素是骨距长度、内侧铰链完整性和一些特殊的骨折类型。在该病例中，双侧肱骨头骨折增加了接骨术后肱骨头出现AVN的风险。

在双侧肩关节置换术中，二次关节置换术的时机可影响临床结果。Walters等人报告称3个月内进行第二次关节成形术会导致更高的并发症发生率，比如由于松动/溶解需要进行翻修手术、假体周围骨折、静脉血栓栓塞事件和输血等。相比之下，Gerber等人发现与分期关节成形术相比，一期双侧肩关节成形术改善了治疗结果，但需要输血的比率更高。在双侧肱骨近端同时骨折的罕见情况下，由于存在术后大结节骨吸收的风险，应避免较长的等待时间。RSA术后粗隆愈合程度影响术后关节活动度，特别是前举和外旋，早期活动时结节移位和半脱位更常见，重度骨质疏松患者的结节愈合需要肩关节制动。然而，由于需要维持日常生活的活动能力，双侧肩关节的制动很困难，长期制动可能导致大结节和小结节骨吸收或骨收缩。该患者结节骨质差，双肩固定不充分，导致术后结节骨再吸收和收缩。因此，双侧外旋改善较差。虽然存在这种局限性，但该患者对治疗满意。

总结：

总之，我们已经描述了我们治疗双侧肱骨近端同时骨折患者的经验。一期双侧RSA改善了肩关节功能，但更大的粗隆愈合会影响术后外旋功能的改善。虽然需要长期随访，但一期双侧RSA似乎是一种可行的治疗选择。

参考文献：

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【4】M. S. Davey, E. T. Hurley, U. Anil et al., “Management options for proximal humerus fractures - a systematic review & network meta-analysis of randomized control trials,” Injury, vol. 53, no. 2, pp. 244–249, 2022.