医保局：三甲医院给女患者前列腺癌处方；有科室被罚款800万
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三甲医院给女性患者开具前列腺癌处方？为了套保已经丧心病狂！
郑州六院骨科被罚800余万元
今年四月下旬，郑州六院骨科因“套标”事件被推上风口浪尖，在业内引起了轰动。相关部门介入调查。9月15日，在国家医保局公布了2021年第五期骗保典型案例中，郑州六院“套标”骗保在首位。据详情公布：2021年4月，河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，造成医保基金损失1741491.50元。依据《中华人民共和国社会保险法》《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》和《郑州市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》，当地医保部门处理结果如下：1.取消该院骨科主任陈某某、骨结核科主任钱某某等责任人医保服务支付资格;2.自2021年4月28日零时起，中止该院骨科和骨结核科的医保基金结算;3.追回损失的医保基金，并处以5倍罚款;4.相关问题线索移交郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组、市公安局和市市场监管局等。目前，郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组已对该院骨科主任陈某某、医学装备科科长雷某某予以立案审查(调查);郑州市公安局二七分局已对该线索立案侦办;损失的医保基金1741491.50元已全部退回，5倍罚款8707457.50元已全部执行完毕。
三甲医院给女性患者开具前列腺处方？
在这次国家医保局的通报中，除了郑州六院的“套标”事件之外，还有另外一起违规的“大处方”也引起了小编的注意。据通报详情：河北省廊坊市中医院王某某、张某某、李某某等9名医师存在违规开具“大处方”，在门诊处方中，出现了为女患者开具治疗前列腺癌药品等违规行为，涉及医保基金高达2017176.16元。依据《廊坊市城镇医疗保险服务医师管理办法》《处方管理办法》和《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、暂停王某某、张某某、李某某等9名医师医保服务支付资格；2、停止廊坊市中医医院“特病门诊”医保基金结算；3、追回违规结算的医保基金；4、协调廊坊市纪委监委对医师王某某启动调查审查程序；5、将该线索移交当地公安机关，廊坊市公安机关对涉嫌构成犯罪的5人采取强制措施，案件正在进一步侦办中。目前，该院违规结算的医保基金2017176.16元已全部退回。大三甲医院给女性患者开具前列腺癌处方，这说出去就是一个笑话，作为一名医生，为了套取医保基金，已经到了丧心病狂的程度。古人云：君子爱财取之有道。有些钱不能挣，有些手不要伸。伸手必被捉，只是时间早晚问题，到时候丢掉的不止是工作，还有做人的体面。钱是用来改善生活的，不是给自己带来麻烦的。”据去年的数据显示，我国基本医保参保人数达到13.6亿人，参保率95%以上，我国织就了世界上最大的全民医疗保障网。而如此同时的是，去年我国医保基金收入为2.4万亿元，支出为2.1万亿元，刚刚勉强够用。不少地方出现了亏空，收不抵支，只好寅吃卯粮，假结余真亏空。我们很清楚医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，切不可因自己的私欲就打起医保金的主意，也不要轻易低估了国家对医保监管的决心。
国家医保局：进行专项整治，加强大数据监管
9月14日，国家医保局就全国政协十三届四次会议第4594号（政治法律类333号）提案作出回复，积极推进基金监管法治建设，加强顶层制度设计，不断完善医保基金监管法制体系。国家医保局强调到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。 在信用体系建设方面，坚持制度先行，依法依规开展医保信用管理；从医药机构等信用主体入手，研究建立医保信用评价指标体系；探索信息共享，推动跨部门信息共享与互认；加强信用评价结果应用，建立健全信用激励约束机制；推动行业自律建设，增强医药机构自我规范约束。 同时，建立完善综合监管制度；建立举报奖励和社会监督制度，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为；建立工作协同机制。 下一步，国家医保局推进条例实施细则、飞行检查办法等制度办法出台，不断完善基金监管制度体系；持续推进打击假病人、假病情、假票据等“三假”欺诈骗保行为专项整治和基金监管存量问题“清零行动”；加强大数据监管工具、智能监管、信用监管、引入第三方监管等方式的推广应用，不断提升监管工作质效；完善综合监管制度、社会监督制度，发挥监管合力。
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