谭国斌主治医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
随着影像学技术的进步，尤其是高分辨率CT在临床中的广泛应用，越来越多的无症状小肾结石被偶然发现。这些患者往往并无腰痛、血尿或感染等典型泌尿系结石表现，但在体检或其他疾病检查中意外检出肾脏内存在≤10mm的小结石或碎石术后残留碎片。面对这一日益增多的人群，我们临床工作中常常面临一个现实而棘手的问题：是否需要干预？如何向患者解释风险？随访策略应如何制定？目前尚无统一共识。正是在这样的背景下，《Natural history of small asymptomatic kidney and residual stones over a long-term follow-up: Systematic review over 25 years》这篇系统性综述为我们提供了宝贵的循证依据[1]。本文不仅整合了近25年来的高质量研究数据，更通过严谨的方法学设计（Cochrane与PRISMA指南）对现有证据进行了深入剖析，为泌尿外科医生在处理此类问题时提供了科学、理性的决策支持。
我之所以选择解读并分享这篇文章，是因为它直击当前临床工作中的“灰色地带”。过度治疗可能导致不必要的医疗资源浪费和患者焦虑；忽视潜在风险又可能延误真正需要干预的病例。因此，理解这类小结石的自然病程——即它们是否会引发症状、是否需要急诊入院、最终是否必须接受手术干预——对于优化个体化治疗方案、提升医患沟通效率以及推动指南更新具有重要意义。以下将从多个维度对该文献进行拆解与延伸分析，力求将其研究成果转化为可操作的临床经验。
一、研究方法严谨，结论更具说服力
本研究[1]采用系统性综述与meta分析相结合的方法，严格遵循Cochrane推荐流程及PRISMA报告规范，确保了研究结果的透明性和可重复性。检索范围涵盖Medline、Embase、Scopus、EBSCO、Cochrane Library和ClinicalTrials.gov六大数据库，并设定了明确的纳入标准：英文发表、成人患者（≥18岁）、结石或残余碎片≤10mm、样本量≥50例、平均随访时间≥24个月。这种高标准筛选有效排除了低质量或短期观察的研究，增强了结论的长期参考价值。最终纳入的10项研究共涉及超过1500名患者，包含队列研究、病例对照研究和病例系列等多种设计类型，尽管随机对照试验（RCT）数量有限，但整体证据基础较为坚实。
值得一提的是，该研究[1]已在PROSPERO平台前瞻性注册（CRD42020179999），进一步提升了其方法学严谨性。数据分析方面，作者使用随机效应模型进行meta分析，计算相对风险（RR）、比值比（OR）等指标，并通过I2、Tau2和Cochran’s Q检验评估异质性。还采用了Egger回归和“trim and fill”法评估发表偏倚，显示出对潜在偏差的高度警觉。虽然meta分析结果显示部分指标存在“漏斗图不对称”提示可能存在未发表研究，但由于Egger检验不显著，总体偏倚风险可控。这一整套标准化流程使得研究结论不仅具备统计学意义，也具备较强的临床外推能力。
二、症状发生率变异大，大小并非可靠预测因子
关于无症状小肾结石是否会发展为有症状疾病，一直是临床上争论的焦点。本研究通过对8项共计1527例患者的分析发现，症状发生率在不同研究间差异极大，波动于0%至59.4%之间[1]。例如Osman等人[2]的研究中，所有PCNL术后残留≤5mm的患者在整个随访期间均保持无症状；而Kanno等人[3]则报告高达近六成的患者出现了疼痛等症状。如此巨大的变异性提示我们，单一研究的结果难以代表整体趋势，必须依赖更大样本的综合分析才能得出稳健结论。
尤为关键的是，meta分析显示无论是以5mm还是10mm为界线划分结石大小，均未能发现其与症状发生的显著关联（5mm: OR 0.05, P=0.79；10mm: OR 0.24, P=0.40）[1]。这意味着结石大小本身并不能作为判断是否会“发作”的可靠指标。这颠覆了许多医生的传统认知——即“大的石头更容易疼”。实际上，一些较小的上极或多发性结石也可能因位置特殊或合并轻微梗阻而引发剧烈绞痛。Li等人的研究[4]指出，下极结石和右侧肾脏结石反而可能是保护因素，前者因重力作用不易排出但刺激较小，后者可能与解剖结构差异有关。这些发现提醒我们在评估症状风险时，需综合考虑结石部位、形态、集合系统解剖等因素，而非仅凭直径下定论。
三、干预需求明确与结石大小相关，尤其>5mm者风险更高
尽管症状无法准确预测，但研究在另一个核心终点——是否需要干预——上得出了清晰且具指导意义的结论。九项研究共1583例患者数据显示，总体干预率为12%-35%，其中主要原因包括持续疼痛、结石迁移致输尿管梗阻、反复感染、肾功能损害或患者主观意愿强烈[1]。更重要的是，meta分析[1]明确揭示：结石>5mm是干预的独立危险因素。
具体来看，Burgher、Kanno和Li等多项研究[3-5]一致表明，当结石超过5mm时，接受ESWL、URS或PCNL的可能性显著上升。Li等人报道，>5mm结石需干预的风险是<5mm者的8.6倍（HR 8.635, P<0.001）[4]；Kanno的研究也显示，>5mm组干预率高达38%，远高于≤5mm组的20%（P=0.0067）[3]。我们的meta分析进一步证实了这一点：<5mm结石患者干预可能性降低36%（OR 0.64, P=0.004）；<10mm者较>10mm者降低25%（OR 0.75, P=0.01）[1]。这一发现具有重要临床价值：它为“5mm分界线”提供了强有力的循证支持，建议我们将关注重点放在那些大于5mm的无症状结石上，尤其是在年轻、既往有过结石病史的患者中更应警惕。
Pullar等人的研究[6]还揭示了一个有趣现象：上极残余碎片的干预率高达87%（13/15），而下极仅为2%（1/49），说明即使体积相近，结石位置对干预决策影响巨大。这可能与上极结石更容易移行进入输尿管、引起急性梗阻有关。因此，在制定随访计划时，除了大小，必须结合三维定位信息进行综合评估。
四、紧急入院与自发排石情况值得关注
除了症状和干预，紧急住院也是衡量结石危害的重要指标。本研究中仅有两项研究提供了相关数据：Li等人[4]报告14.3%（42/293）的患者曾因结石相关原因急诊入院，D’Costa等人[7]的前瞻性队列研究则记录到19%的发生率。两者虽来源不同，但数值接近，提示约每5-7名无症状小结石患者中就有1人未来可能发生需急诊处理的急性事件。考虑到急诊医疗成本高昂且影响生活质量，这一比例不容忽视。
关于自发排石能力，研究结果存在一定分歧。部分研究表明较小结石更易自行排出（如Koh等人[8]发现<5mm结石28%可自发排出，而≥10mm者无一例排出），但也有一些研究未见显著差异。总体而言，≤5mm结石具备一定自排潜力，尤其位于中下盏者，但仍受尿流动力学、集合系统结构等多种因素调节。值得注意的是，Zanetti的研究[9]发现，ESWL后残留<5mm碎片者两年内净石率达55.8%，说明即便未完全清除，机体仍有一定自我清理能力。这为保守观察提供了生物学基础，但也提示我们不能完全依赖“等着看”，需动态监测变化。
五、成长潜能与患者特征同样不可忽视
除了移动和阻塞，结石的生长潜力也是长期管理中必须考量的因素。五项研究评估了此问题，报告结石增长比例在5.26%-33.3%之间[1]。Li等人[4]的数据显示，16.7%的患者在随访期间出现明显结石增大（>5mm），平均发生在4.7年后。然而有趣的是，多变量分析并未发现初始结石大小（≤5mm vs >5mm）与生长速度之间的显著关联[1]，提示即使是很小的结石也可能缓慢进展。这强调了定期影像学随访的重要性，特别是对于代谢异常未纠正的患者。
研究还识别出若干影响干预决策的患者相关因素。例如，年龄<50岁、既往有结石治疗史、单侧或双侧多发结石等均被证明是再干预的高危因素。Kanno的研究[3]构建了风险评分模型：若患者同时具备“年龄>50岁”和“既往治疗史”两个因素，五年内干预概率达35%，而无任何因素者仅为4.4%。这一发现极具临床实用性，有助于我们识别出真正需要密切监控的“高危人群”，实现精准化管理。
六、对临床决策的具体指导建议
基于上述证据，我们可以总结出以下几条面向临床医生的实用建议：
1. 避免“一刀切”式处理：不要仅凭“有结石”就建议治疗。应对所有无症状小结石（≤10mm）进行全面评估，包括大小、位置、数量、肾功能、代谢状态及患者年龄、职业、心理预期等。
2. 重点关注>5mm结石：将干预阈值设定在5mm左右更为合理。对于≤5mm的孤立性小结石，尤其是在下极者，可优先采取主动监测（active surveillance）策略，辅以生活方式调整和必要时的药物预防。
3. 重视上极和多发结石：即使小于5mm，若位于上盏或呈多发分布，因其较高的移位和聚集风险，宜加强随访频率（如每年一次超声或低剂量CT）。
4. 建立个性化随访路径：结合患者个体特征制定方案。年轻、有家族史、代谢综合征者宜缩短间隔；老年、合并症多者可适当延长。建议首次发现后6-12个月内复查，稳定者每1-2年评估一次。
5. 强化医患沟通与共同决策：向患者如实告知风险数据（如14%-19%的急诊风险、12%-35%的干预率），利用可视化工具帮助理解。尊重患者价值观，避免因“怕麻烦”或“想彻底解决”而导致非必要干预。
6. 完善记录与数据积累：在电子病历中系统登记此类患者信息，便于未来开展真实世界研究，也为医院层面的质量控制提供依据。
七、结论
尽管本综述已极大推进了我们对该领域的认识，但仍存在局限。首先是缺乏真正的随机对照试验来比较“立即干预”与“观察等待”的长期结局；多数研究未详细记录是否使用α受体阻滞剂、枸橼酸制剂等辅助治疗，可能引入混杂偏倚；再次，对于“残余碎片”与“原发性无症状结石”是否应区别对待，尚无明确答案。现代腔镜技术（如mini-PCNL、输尿管软镜一体化平台）普及后，手术创伤减小，或许会改变传统风险收益比，值得重新评估。
这篇系统性综述以其扎实的方法学和丰富的临床洞见，为我们揭开了无症状小肾结石神秘面纱的一角。它告诉我们：小结石未必“安静”，但也不必“恐慌”。唯有建立在循证基础上的理性评估与个体化管理，才是现代泌尿外科医生应有的专业态度。
参考文献：
[1] Lovegrove CE, Geraghty RM, Yang B, et al. Natural history of small asymptomatic kidney and residual stones over a long-term follow-up: systematic review over 25?years. BJU Int. 2022;129(4):442-456.
[2] Osman Y, Harraz AM, El-Nahas AR, et al. Clinically insignificant residual fragments: an acceptable term in the computed tomography era?. Urology. 2013;81(4):723-726.
[3] Kanno T, Takahashi T, Ito K, Okada T, Higashi Y, Yamada H. The Natural History of Asymptomatic Renal Stones ≤5?mm: Comparison with ≥5?mm. J Endourol. 2020;34(11):1188-1194.
[4] Li X, Zhu W, Lam W, Yue Y, Duan H, Zeng G. Outcomes of long-term follow-up of asymptomatic renal stones and prediction of stone-related events. BJU Int. 2019;123(3):485-492.
[5] Burgher A, Beman M, Holtzman JL, Monga M. Progression of nephrolithiasis: long-term outcomes with observation of asymptomatic calculi. J Endourol. 2004;18(6):534-539.
[6] Pullar B, Lunter C, Collie J, et al. Do renal stones that fail lithotripsy require treatment?. Urolithiasis. 2017;45(6):597-601.
[7] D'Costa MR, Haley WE, Mara KC, et al. Symptomatic and Radiographic Manifestations of Kidney Stone Recurrence and Their Prediction by Risk Factors: A Prospective Cohort Study. J Am Soc Nephrol. 2019;30(7):1251-1260.
[8] Koh LT, Ng FC, Ng KK. Outcomes of long-term follow-up of patients with conservative management of asymptomatic renal calculi. BJU Int. 2012;109(4):622-625.
[9] Zanetti G, Seveso M, Montanari E, et al. Renal stone fragments following shock wave lithotripsy. J Urol. 1997;158(2):352-355.
我之所以选择解读并分享这篇文章，是因为它直击当前临床工作中的“灰色地带”。过度治疗可能导致不必要的医疗资源浪费和患者焦虑；忽视潜在风险又可能延误真正需要干预的病例。因此，理解这类小结石的自然病程——即它们是否会引发症状、是否需要急诊入院、最终是否必须接受手术干预——对于优化个体化治疗方案、提升医患沟通效率以及推动指南更新具有重要意义。以下将从多个维度对该文献进行拆解与延伸分析，力求将其研究成果转化为可操作的临床经验。
一、研究方法严谨，结论更具说服力
本研究[1]采用系统性综述与meta分析相结合的方法，严格遵循Cochrane推荐流程及PRISMA报告规范，确保了研究结果的透明性和可重复性。检索范围涵盖Medline、Embase、Scopus、EBSCO、Cochrane Library和ClinicalTrials.gov六大数据库，并设定了明确的纳入标准：英文发表、成人患者（≥18岁）、结石或残余碎片≤10mm、样本量≥50例、平均随访时间≥24个月。这种高标准筛选有效排除了低质量或短期观察的研究，增强了结论的长期参考价值。最终纳入的10项研究共涉及超过1500名患者，包含队列研究、病例对照研究和病例系列等多种设计类型，尽管随机对照试验（RCT）数量有限，但整体证据基础较为坚实。
值得一提的是，该研究[1]已在PROSPERO平台前瞻性注册（CRD42020179999），进一步提升了其方法学严谨性。数据分析方面，作者使用随机效应模型进行meta分析，计算相对风险（RR）、比值比（OR）等指标，并通过I2、Tau2和Cochran’s Q检验评估异质性。还采用了Egger回归和“trim and fill”法评估发表偏倚，显示出对潜在偏差的高度警觉。虽然meta分析结果显示部分指标存在“漏斗图不对称”提示可能存在未发表研究，但由于Egger检验不显著，总体偏倚风险可控。这一整套标准化流程使得研究结论不仅具备统计学意义，也具备较强的临床外推能力。
二、症状发生率变异大，大小并非可靠预测因子
关于无症状小肾结石是否会发展为有症状疾病，一直是临床上争论的焦点。本研究通过对8项共计1527例患者的分析发现，症状发生率在不同研究间差异极大，波动于0%至59.4%之间[1]。例如Osman等人[2]的研究中，所有PCNL术后残留≤5mm的患者在整个随访期间均保持无症状；而Kanno等人[3]则报告高达近六成的患者出现了疼痛等症状。如此巨大的变异性提示我们，单一研究的结果难以代表整体趋势，必须依赖更大样本的综合分析才能得出稳健结论。
尤为关键的是，meta分析显示无论是以5mm还是10mm为界线划分结石大小，均未能发现其与症状发生的显著关联（5mm: OR 0.05, P=0.79；10mm: OR 0.24, P=0.40）[1]。这意味着结石大小本身并不能作为判断是否会“发作”的可靠指标。这颠覆了许多医生的传统认知——即“大的石头更容易疼”。实际上，一些较小的上极或多发性结石也可能因位置特殊或合并轻微梗阻而引发剧烈绞痛。Li等人的研究[4]指出，下极结石和右侧肾脏结石反而可能是保护因素，前者因重力作用不易排出但刺激较小，后者可能与解剖结构差异有关。这些发现提醒我们在评估症状风险时，需综合考虑结石部位、形态、集合系统解剖等因素，而非仅凭直径下定论。
三、干预需求明确与结石大小相关，尤其>5mm者风险更高
尽管症状无法准确预测，但研究在另一个核心终点——是否需要干预——上得出了清晰且具指导意义的结论。九项研究共1583例患者数据显示，总体干预率为12%-35%，其中主要原因包括持续疼痛、结石迁移致输尿管梗阻、反复感染、肾功能损害或患者主观意愿强烈[1]。更重要的是，meta分析[1]明确揭示：结石>5mm是干预的独立危险因素。
具体来看，Burgher、Kanno和Li等多项研究[3-5]一致表明，当结石超过5mm时，接受ESWL、URS或PCNL的可能性显著上升。Li等人报道，>5mm结石需干预的风险是<5mm者的8.6倍（HR 8.635, P<0.001）[4]；Kanno的研究也显示，>5mm组干预率高达38%，远高于≤5mm组的20%（P=0.0067）[3]。我们的meta分析进一步证实了这一点：<5mm结石患者干预可能性降低36%（OR 0.64, P=0.004）；<10mm者较>10mm者降低25%（OR 0.75, P=0.01）[1]。这一发现具有重要临床价值：它为“5mm分界线”提供了强有力的循证支持，建议我们将关注重点放在那些大于5mm的无症状结石上，尤其是在年轻、既往有过结石病史的患者中更应警惕。
Pullar等人的研究[6]还揭示了一个有趣现象：上极残余碎片的干预率高达87%（13/15），而下极仅为2%（1/49），说明即使体积相近，结石位置对干预决策影响巨大。这可能与上极结石更容易移行进入输尿管、引起急性梗阻有关。因此，在制定随访计划时，除了大小，必须结合三维定位信息进行综合评估。
四、紧急入院与自发排石情况值得关注
除了症状和干预，紧急住院也是衡量结石危害的重要指标。本研究中仅有两项研究提供了相关数据：Li等人[4]报告14.3%（42/293）的患者曾因结石相关原因急诊入院，D’Costa等人[7]的前瞻性队列研究则记录到19%的发生率。两者虽来源不同，但数值接近，提示约每5-7名无症状小结石患者中就有1人未来可能发生需急诊处理的急性事件。考虑到急诊医疗成本高昂且影响生活质量，这一比例不容忽视。
关于自发排石能力，研究结果存在一定分歧。部分研究表明较小结石更易自行排出（如Koh等人[8]发现<5mm结石28%可自发排出，而≥10mm者无一例排出），但也有一些研究未见显著差异。总体而言，≤5mm结石具备一定自排潜力，尤其位于中下盏者，但仍受尿流动力学、集合系统结构等多种因素调节。值得注意的是，Zanetti的研究[9]发现，ESWL后残留<5mm碎片者两年内净石率达55.8%，说明即便未完全清除，机体仍有一定自我清理能力。这为保守观察提供了生物学基础，但也提示我们不能完全依赖“等着看”，需动态监测变化。
五、成长潜能与患者特征同样不可忽视
除了移动和阻塞，结石的生长潜力也是长期管理中必须考量的因素。五项研究评估了此问题，报告结石增长比例在5.26%-33.3%之间[1]。Li等人[4]的数据显示，16.7%的患者在随访期间出现明显结石增大（>5mm），平均发生在4.7年后。然而有趣的是，多变量分析并未发现初始结石大小（≤5mm vs >5mm）与生长速度之间的显著关联[1]，提示即使是很小的结石也可能缓慢进展。这强调了定期影像学随访的重要性，特别是对于代谢异常未纠正的患者。
研究还识别出若干影响干预决策的患者相关因素。例如，年龄<50岁、既往有结石治疗史、单侧或双侧多发结石等均被证明是再干预的高危因素。Kanno的研究[3]构建了风险评分模型：若患者同时具备“年龄>50岁”和“既往治疗史”两个因素，五年内干预概率达35%，而无任何因素者仅为4.4%。这一发现极具临床实用性，有助于我们识别出真正需要密切监控的“高危人群”，实现精准化管理。
六、对临床决策的具体指导建议
基于上述证据，我们可以总结出以下几条面向临床医生的实用建议：
1. 避免“一刀切”式处理：不要仅凭“有结石”就建议治疗。应对所有无症状小结石（≤10mm）进行全面评估，包括大小、位置、数量、肾功能、代谢状态及患者年龄、职业、心理预期等。
2. 重点关注>5mm结石：将干预阈值设定在5mm左右更为合理。对于≤5mm的孤立性小结石，尤其是在下极者，可优先采取主动监测（active surveillance）策略，辅以生活方式调整和必要时的药物预防。
3. 重视上极和多发结石：即使小于5mm，若位于上盏或呈多发分布，因其较高的移位和聚集风险，宜加强随访频率（如每年一次超声或低剂量CT）。
4. 建立个性化随访路径：结合患者个体特征制定方案。年轻、有家族史、代谢综合征者宜缩短间隔；老年、合并症多者可适当延长。建议首次发现后6-12个月内复查，稳定者每1-2年评估一次。
5. 强化医患沟通与共同决策：向患者如实告知风险数据（如14%-19%的急诊风险、12%-35%的干预率），利用可视化工具帮助理解。尊重患者价值观，避免因“怕麻烦”或“想彻底解决”而导致非必要干预。
6. 完善记录与数据积累：在电子病历中系统登记此类患者信息，便于未来开展真实世界研究，也为医院层面的质量控制提供依据。
七、结论
尽管本综述已极大推进了我们对该领域的认识，但仍存在局限。首先是缺乏真正的随机对照试验来比较“立即干预”与“观察等待”的长期结局；多数研究未详细记录是否使用α受体阻滞剂、枸橼酸制剂等辅助治疗，可能引入混杂偏倚；再次，对于“残余碎片”与“原发性无症状结石”是否应区别对待，尚无明确答案。现代腔镜技术（如mini-PCNL、输尿管软镜一体化平台）普及后，手术创伤减小，或许会改变传统风险收益比，值得重新评估。
这篇系统性综述以其扎实的方法学和丰富的临床洞见，为我们揭开了无症状小肾结石神秘面纱的一角。它告诉我们：小结石未必“安静”，但也不必“恐慌”。唯有建立在循证基础上的理性评估与个体化管理，才是现代泌尿外科医生应有的专业态度。
参考文献：
[1] Lovegrove CE, Geraghty RM, Yang B, et al. Natural history of small asymptomatic kidney and residual stones over a long-term follow-up: systematic review over 25?years. BJU Int. 2022;129(4):442-456.
[2] Osman Y, Harraz AM, El-Nahas AR, et al. Clinically insignificant residual fragments: an acceptable term in the computed tomography era?. Urology. 2013;81(4):723-726.
[3] Kanno T, Takahashi T, Ito K, Okada T, Higashi Y, Yamada H. The Natural History of Asymptomatic Renal Stones ≤5?mm: Comparison with ≥5?mm. J Endourol. 2020;34(11):1188-1194.
[4] Li X, Zhu W, Lam W, Yue Y, Duan H, Zeng G. Outcomes of long-term follow-up of asymptomatic renal stones and prediction of stone-related events. BJU Int. 2019;123(3):485-492.
[5] Burgher A, Beman M, Holtzman JL, Monga M. Progression of nephrolithiasis: long-term outcomes with observation of asymptomatic calculi. J Endourol. 2004;18(6):534-539.
[6] Pullar B, Lunter C, Collie J, et al. Do renal stones that fail lithotripsy require treatment?. Urolithiasis. 2017;45(6):597-601.
[7] D'Costa MR, Haley WE, Mara KC, et al. Symptomatic and Radiographic Manifestations of Kidney Stone Recurrence and Their Prediction by Risk Factors: A Prospective Cohort Study. J Am Soc Nephrol. 2019;30(7):1251-1260.
[8] Koh LT, Ng FC, Ng KK. Outcomes of long-term follow-up of patients with conservative management of asymptomatic renal calculi. BJU Int. 2012;109(4):622-625.
[9] Zanetti G, Seveso M, Montanari E, et al. Renal stone fragments following shock wave lithotripsy. J Urol. 1997;158(2):352-355.
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