阚文军主任医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
由不明原因引起的肝脓肿，称隐源性肝脓肿，可能肝内原有隐匿性病变，当机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿。治疗主要是大量应用抗菌药物，脓肿形成后手术治疗，但是年老体弱、全般情况不佳病人不能耐受手术，大量应用抗菌药物，可能引起严重的肝肾功能损害，治疗比较棘手，经皮肝穿治疗直径小于5cm隐源性肝脓肿，效果满意，浅谈如下。
隐源性肝脓肿常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、厌氧链球菌、类杆菌属等，多见于老年人，及糖尿病、低蛋白血症、恶性肿瘤等机体抵抗力下降的病人。
隐源性肝脓肿患者的临床表现为：发热，呈弛张热型，多为低热，很少表现为寒战、高热，肝区持续性闷胀性疼痛，少数病人表现持续性锐痛，可向右肩背部放射，随深呼吸及**移动而加剧，患者拒绝深呼吸，可伴有恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力，部分病人可出现黄疸。位于右叶脓肿表现为肝脏肿大，于肋缘下或者剑突下可及肿大的肝脏，位于左叶脓肿，剑突下可及肿大的肝脏，可以在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛，如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸，穿破至腹腔发生腹膜炎。
诊断：隐源性肝脓肿病因不明，根据
1.弛张热，肝区持续性闷胀性疼痛，随深呼吸及**移动而加剧；
2.于肋缘下或者剑突下可及肿大的肝脏，肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛；
3.实验室检查白细胞计数增高，可有核左移，部分病人合并贫血，肝脏B超可以明确脓肿的部位和大小，胸正位片发现右侧脓肿可导致膈肌膨升，反应性胸膜炎或者胸腔积液，肝脏CT检查见单个或多个圆形、界限清楚、密度不均的低密度区，内可见气泡，增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，出现“环月征”或“日晕征”；
4.经皮肝穿刺抽出脓液确诊。
鉴别诊断：包括阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿，阿米巴肝脓肿继发阿米巴痢疾，且脓肿大多数为单发，多见于肝右叶，起病缓慢，病程较长，血清学阿米巴抗体检测阳性，抗阿米巴治疗有效。细菌性肝脓肿继发于胆道感染或其他化脓性疾病，起病急骤，全身中毒症状重，血液细菌培养可阳性，脓肿较小，常常多发。
治疗方法：早期诊断，积极治疗，给予充分营养，纠正水电解质及酸碱平衡，大剂量应用广谱抗生素，或者根据血培养结果选择。脓肿形成后，B超引导下经皮肝穿刺。术前常规检查血常规、血型、凝血功能及心电图，术前6小时禁食水，穿刺前应用抗凝血药物的术前停用，合并哮喘的患者应用平喘药物，待缓解后进行，咳嗽患者应用中枢性镇咳药，嘱患者穿刺过程中平静呼吸，避免咳嗽、说话，如有不适，手势表达，常规阿托品注射液0.5毫克，苯**钠注射液0.2术前30分肌注，患者平卧位，肝区垫高，B超定位，选择脓腔与腹壁最接近处，与肝脏之间没有肠管，避开胆囊，大血管，胆总管和膈肌，局部碘酒、酒精消毒，2%盐酸利多卡因局部麻醉，嘱患者深吸气后屏气，穿刺针进针，尽量选择垂直或者水平方向，避免划伤肝脏，穿刺成功，固定穿刺针，慢慢抽吸脓液，直至不能抽吸为止，可应用少量0.9%氯化钠注射液反复冲洗，注意注入压力、抽吸压力要小，直到清澈为止。术中如需调整穿刺针方向，不能在肝脏表面进行，穿刺成功后，退出穿刺针，局部无菌敷料覆盖。术后绝对卧床8小时，严密观察生命体征变化，观察有无出血及邻近脏器损伤，一周内禁止剧烈活动，避免咳嗽、便秘。
禁忌症：禁用于神志不清的患者，不能配合的小儿，凝血功能障碍及严重体质衰弱不能耐受者，禁用于阻塞性黄疸、大量腹水及女性经期的患者。
总结：经皮肝穿治疗隐源性肝脓肿适用于直径小于5cm的脓肿，尤其高龄、体弱不能耐受手术的病人，如果超过5cm，需要置管引流。经皮肝穿简单易行，不需要特殊器械，操作安全。
图片来源：123RF
隐源性肝脓肿常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、厌氧链球菌、类杆菌属等，多见于老年人，及糖尿病、低蛋白血症、恶性肿瘤等机体抵抗力下降的病人。
隐源性肝脓肿患者的临床表现为：发热，呈弛张热型，多为低热，很少表现为寒战、高热，肝区持续性闷胀性疼痛，少数病人表现持续性锐痛，可向右肩背部放射，随深呼吸及**移动而加剧，患者拒绝深呼吸，可伴有恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力，部分病人可出现黄疸。位于右叶脓肿表现为肝脏肿大，于肋缘下或者剑突下可及肿大的肝脏，位于左叶脓肿，剑突下可及肿大的肝脏，可以在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛，如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸，穿破至腹腔发生腹膜炎。
诊断：隐源性肝脓肿病因不明，根据
1.弛张热，肝区持续性闷胀性疼痛，随深呼吸及**移动而加剧；
2.于肋缘下或者剑突下可及肿大的肝脏，肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛；
3.实验室检查白细胞计数增高，可有核左移，部分病人合并贫血，肝脏B超可以明确脓肿的部位和大小，胸正位片发现右侧脓肿可导致膈肌膨升，反应性胸膜炎或者胸腔积液，肝脏CT检查见单个或多个圆形、界限清楚、密度不均的低密度区，内可见气泡，增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，出现“环月征”或“日晕征”；
4.经皮肝穿刺抽出脓液确诊。
鉴别诊断：包括阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿，阿米巴肝脓肿继发阿米巴痢疾，且脓肿大多数为单发，多见于肝右叶，起病缓慢，病程较长，血清学阿米巴抗体检测阳性，抗阿米巴治疗有效。细菌性肝脓肿继发于胆道感染或其他化脓性疾病，起病急骤，全身中毒症状重，血液细菌培养可阳性，脓肿较小，常常多发。
治疗方法：早期诊断，积极治疗，给予充分营养，纠正水电解质及酸碱平衡，大剂量应用广谱抗生素，或者根据血培养结果选择。脓肿形成后，B超引导下经皮肝穿刺。术前常规检查血常规、血型、凝血功能及心电图，术前6小时禁食水，穿刺前应用抗凝血药物的术前停用，合并哮喘的患者应用平喘药物，待缓解后进行，咳嗽患者应用中枢性镇咳药，嘱患者穿刺过程中平静呼吸，避免咳嗽、说话，如有不适，手势表达，常规阿托品注射液0.5毫克，苯**钠注射液0.2术前30分肌注，患者平卧位，肝区垫高，B超定位，选择脓腔与腹壁最接近处，与肝脏之间没有肠管，避开胆囊，大血管，胆总管和膈肌，局部碘酒、酒精消毒，2%盐酸利多卡因局部麻醉，嘱患者深吸气后屏气，穿刺针进针，尽量选择垂直或者水平方向，避免划伤肝脏，穿刺成功，固定穿刺针，慢慢抽吸脓液，直至不能抽吸为止，可应用少量0.9%氯化钠注射液反复冲洗，注意注入压力、抽吸压力要小，直到清澈为止。术中如需调整穿刺针方向，不能在肝脏表面进行，穿刺成功后，退出穿刺针，局部无菌敷料覆盖。术后绝对卧床8小时，严密观察生命体征变化，观察有无出血及邻近脏器损伤，一周内禁止剧烈活动，避免咳嗽、便秘。
禁忌症：禁用于神志不清的患者，不能配合的小儿，凝血功能障碍及严重体质衰弱不能耐受者，禁用于阻塞性黄疸、大量腹水及女性经期的患者。
总结：经皮肝穿治疗隐源性肝脓肿适用于直径小于5cm的脓肿，尤其高龄、体弱不能耐受手术的病人，如果超过5cm，需要置管引流。经皮肝穿简单易行，不需要特殊器械，操作安全。
参考文献：
1.吴阶平、裘法祖.黄家驷外科学第6版[M].北京：人民卫生出版社，2000:1215-1218。
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