孙士礼副主任医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
胆囊癌是胆管系统最常见的恶性肿瘤，好发于50-70岁，女性多见，以右上腹痛、黄疸及消瘦等为主要表现，与胆石症症状雷同。但临床上较为少见，根据国内报道仅占所有癌总数的1%左右。胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，容易被胆囊良性疾病症状掩盖，临床症状与胆囊良性疾病类似，不被人们所觉察，易于被忽视。近年来，随着人们生活水平的提高，胆囊癌明显上升。应该引起临床高度重视。
病例简介
患者，女，55岁，因反复右上腹部疼痛10年，再次发作伴发热3小时入院。10年来曾多次在院外因“胆囊结石”就诊，经抗感染、解痉和对症治疗，住院3-5天，均可缓解。医生曾建议手术治疗，但被患者及其家人拒绝。个人史、家族史无特殊。入院查体：体温38.5°C，脉搏106次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。急性痛苦病容，精神不振，发育正常，营养一般，自动**，查体合作。皮肤黏膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。头面颈无异常，心肺（-）。腹部稍膨隆，腹壁静脉不显露，右上腹压痛，墨菲氏征（+），肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：WBC:12.60×10^9/L N:90.5 % L8.5 % Hb:126g/L PLT139×10^9/L；CRP:32.6mg/l；肝功：肝酶学轻度异常，胆红素正常。肾功无异常。腹部彩超：胆囊多发性结石，肝胰脾肾无异常。初步诊断：胆石症。入院后给予抗感染、解痉止痛、支持治疗3天无效，患者要求出院。以“胆石症”转上一级医院治疗。电话随访，腹部彩超胆囊多发性结石，胆囊轮廓不清，边界不规则，胆囊壁增厚，直径为0.60cm，可见钙化斑。胆囊癌超声内镜提示胆囊境界不清，回声不均匀，与胆囊相连的隆起肿块影呈多变形不均匀回声并向腔内凸起。胆囊癌超声内镜检查符合胆囊癌特征，结合临床，诊断为胆囊癌；胆石症。转外科手术治疗。术后诊断：胆囊癌；胆石症。
本例患者为胆囊癌高危人群，患者患胆石症多年，院外医生曾建议手术治疗，但被患者及其家属拒绝，失去了早期诊断的机会。这个身体的“定时**”，为下一步癌变创造了条件。有鉴于此，本文结合病例就有关问题讨论如下：
一、提高对胆囊癌的认识
胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，有文献研究认为，原发性胆囊癌的一个显著特点是常常合并胆囊结石，国内资料有20%-82.6%，国外报道为54.3%-100%[1]。可见，胆囊结石是胆囊癌的高危因素。胆结石同肥胖、血脂异常、糖尿病等有关，异常胆囊收缩、肝肠循环均可导致胆结石形成。胆结石作为一种常见病和多发病，在亚洲的发病率逐年上升，从3.1％上升到10.7％。目前，胆囊结石发病率上升，但并没有引起人们对胆结石后面带来的隐患而引起重视。其原因在于从胆囊结石到发生胆囊癌可长达10~15年时间之久。充分说明胆囊癌的发生有一定的隐蔽性，应该提高对胆囊癌的认识，加强公众对于胆囊癌危害性的认识，大力进行宣传教育，提高公众认知水平；强化对于胆囊结石治疗与随访观察，提高临床认识水平。
二、胆囊结石与胆囊癌的关系
>临床观察，胆囊结石是胆囊癌的高危因素。是胆囊结石长期的物理**加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。目前，国内外关于胆囊结石与胆囊癌发生的研究较多，2015年胆囊癌诊断和治疗指南指出：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径>3 cm者患胆囊癌的风险是直径<1 cm者的10倍[2]。有人对胆囊结石与胆囊癌进展进行研究，认为胆囊结石尤其是胆囊多发结石是胆囊癌发生的危险因素;伴胆囊结石的胆囊癌较不伴胆囊结石的胆囊癌浸润、转移明显[3]。另外，有资料证明，在结石手术切除胆囊后，可发现1.5%-6.3%有胆囊癌存在。Moosa指出“隐性结石”在5-20年后有33%-50%可发生胆囊癌。在胆石症及慢性胆囊炎中存在着各种类型黏膜上皮增生，而不典型增生是由单纯上皮增生演变而来。临床上原位癌伴有不典型增生比较常见，从而推测胆囊癌的发展过程是：胆石症或胆囊炎患者，胆囊黏膜上皮增生，部分患者出现不典型增生，轻者引起原位癌，重度不典型增生则会引起发浸润癌。由此可见，胆囊内有结石，尤其是多发性未充满型结石患者，发生胆囊癌的危险性较大。有效抑制或消除肝胆系成石性因素，不但对于胆系结石预防很重要，对于减少胆囊癌发生同样重要。
三、胆囊癌诊断的疑难性与治疗的局限性
与其它恶性肿瘤一样，胆囊癌的诊断和治疗并不令人满意。胆囊癌临床症状并非特异，早期容易被胆囊结石等良性疾病症状掩盖，有时还可能混杂肝功能损害的表现，给临床诊断造成困难。其诊断主要依靠临床动态观察和非侵入性的辅助影像学检查和创伤性检查。2015年指南推荐(推荐等级A级，证据等级Ⅰ级)：彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段[2]；胆囊癌超声内镜表现有以下特点：(1) 隆起型：①出现与胆囊相连的隆起肿块像并向腔内凸起；②境界不清，回声不均匀；③肿瘤像周围有时可见弱点状回声。(2) 浸润型：①正常分层消失；②胆囊壁增厚不均匀；胆囊壁的内侧不清晰。(3) 混合型隆起浸润型：①腔内有实质肿块影；②肿块影呈多变形不均匀回声；③胆囊壁有浸润声像。MSCT和(或)MRI、EUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET检查不推荐作为常规检查方法，可作为补充诊断手段，有助于判断局部和全身转移病灶[2]。关于创伤性检查，临床多采用外科手术，病理活检确诊。近年来，微创理念蓬勃发展，腹腔镜检查和活检成为现实，因其创伤小、痛苦少，患者乐于接受，是当今诊断早期胆囊癌的最好方法。现在已成为肝胆外科发展的趋势。
近年来，各种影像学检查的临床应用提高了胆囊癌早期诊断率，为患者的外科手术治疗争取了时间，进而改善患者预后。胆囊癌一经明确诊断，根治性手术是获得治愈可能的唯一方法,手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期[2]。根据个体化治疗原则，术中、术后配合化疗或放疗，可延长晚期胆囊癌患者的生存期。即使如此，外科干预治疗的效果比较局限，胆囊癌的预后取决于胆囊癌的恶性程度、侵袭力、分期等。胆囊癌为恶性肿瘤居多，总的预后较差，即使手术彻底预后也不容乐观。
四、远离胆囊癌，从预防胆结石开始
从胆囊癌发生机制来看，我们必须防止胆囊结石的发生及其对胆囊壁长久的慢性**，减少胆囊癌的发生。在目前，早期诊断胆囊癌依然十分困难，治疗预后恶劣的情况下，对于具有高危因素者如不能确认胆囊形态正常，施行预防性胆囊切除是合理的[1]。
对于胆囊结石而言，健康的生活方式与合理的饮食结构调节有一定预防作用。有效抑制或消除肝胆系成石性因素，保护肝胆功能是预防肝胆系结石复发和预防胆囊癌的关键。
积极祛除可能引起癌变的诱因，对于中年胆石症患者，尤其女性患者，要定期B超检查进行随访观察，发现有胆囊炎或息肉病变时，更应追踪检查，发现病情有变化，及早诊断与治疗。值得注意的是，有症状的胆结石或较大的结石极易发生癌变，要尽量早行胆囊切除术。
我们常用“肝胆相照”来形容两人亲密无间，互相扶持。从医学角度讲，肝与胆确实是一对“荣辱与共”的器官。二者不但解剖毗邻关系密切，而且其生理病理联系紧密。从生理上讲，肝脏分泌胆汁，然后由肝内的胆管树向下排出，排至胆囊进行存储和浓缩，待机体需要时再由胆囊将胆汁排泌入肠道帮助消化，这都是肝和胆相互协作的结果；从功能上讲，肝脏功能不良时会影响胆汁的生成，引起胆红素代谢障碍和胆汁淤滞，而胆汁淤滞又会反过来影响肝脏功能。肝胆患病，相互影响。只有肝胆无恙，才能相安无事。
参考文献
[1] 樊大明.胆囊癌伴胆囊结石35例临床体会.肝胆胰外科杂志，2012,23（3）:248-249
[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊癌诊断和治疗指南(2015版).中华消化外科杂志, 2015,14(11): 881-890.
[3]袁林.胆囊癌与胆囊结石的临床相关性分析.医药前沿，2015，5（19）:40-41
图片来源：123RF
病例简介
患者，女，55岁，因反复右上腹部疼痛10年，再次发作伴发热3小时入院。10年来曾多次在院外因“胆囊结石”就诊，经抗感染、解痉和对症治疗，住院3-5天，均可缓解。医生曾建议手术治疗，但被患者及其家人拒绝。个人史、家族史无特殊。入院查体：体温38.5°C，脉搏106次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。急性痛苦病容，精神不振，发育正常，营养一般，自动**，查体合作。皮肤黏膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。头面颈无异常，心肺（-）。腹部稍膨隆，腹壁静脉不显露，右上腹压痛，墨菲氏征（+），肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：WBC:12.60×10^9/L N:90.5 % L8.5 % Hb:126g/L PLT139×10^9/L；CRP:32.6mg/l；肝功：肝酶学轻度异常，胆红素正常。肾功无异常。腹部彩超：胆囊多发性结石，肝胰脾肾无异常。初步诊断：胆石症。入院后给予抗感染、解痉止痛、支持治疗3天无效，患者要求出院。以“胆石症”转上一级医院治疗。电话随访，腹部彩超胆囊多发性结石，胆囊轮廓不清，边界不规则，胆囊壁增厚，直径为0.60cm，可见钙化斑。胆囊癌超声内镜提示胆囊境界不清，回声不均匀，与胆囊相连的隆起肿块影呈多变形不均匀回声并向腔内凸起。胆囊癌超声内镜检查符合胆囊癌特征，结合临床，诊断为胆囊癌；胆石症。转外科手术治疗。术后诊断：胆囊癌；胆石症。
本例患者为胆囊癌高危人群，患者患胆石症多年，院外医生曾建议手术治疗，但被患者及其家属拒绝，失去了早期诊断的机会。这个身体的“定时**”，为下一步癌变创造了条件。有鉴于此，本文结合病例就有关问题讨论如下：
一、提高对胆囊癌的认识
胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，有文献研究认为，原发性胆囊癌的一个显著特点是常常合并胆囊结石，国内资料有20%-82.6%，国外报道为54.3%-100%[1]。可见，胆囊结石是胆囊癌的高危因素。胆结石同肥胖、血脂异常、糖尿病等有关，异常胆囊收缩、肝肠循环均可导致胆结石形成。胆结石作为一种常见病和多发病，在亚洲的发病率逐年上升，从3.1％上升到10.7％。目前，胆囊结石发病率上升，但并没有引起人们对胆结石后面带来的隐患而引起重视。其原因在于从胆囊结石到发生胆囊癌可长达10~15年时间之久。充分说明胆囊癌的发生有一定的隐蔽性，应该提高对胆囊癌的认识，加强公众对于胆囊癌危害性的认识，大力进行宣传教育，提高公众认知水平；强化对于胆囊结石治疗与随访观察，提高临床认识水平。
二、胆囊结石与胆囊癌的关系
>临床观察，胆囊结石是胆囊癌的高危因素。是胆囊结石长期的物理**加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。目前，国内外关于胆囊结石与胆囊癌发生的研究较多，2015年胆囊癌诊断和治疗指南指出：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径>3 cm者患胆囊癌的风险是直径<1 cm者的10倍[2]。有人对胆囊结石与胆囊癌进展进行研究，认为胆囊结石尤其是胆囊多发结石是胆囊癌发生的危险因素;伴胆囊结石的胆囊癌较不伴胆囊结石的胆囊癌浸润、转移明显[3]。另外，有资料证明，在结石手术切除胆囊后，可发现1.5%-6.3%有胆囊癌存在。Moosa指出“隐性结石”在5-20年后有33%-50%可发生胆囊癌。在胆石症及慢性胆囊炎中存在着各种类型黏膜上皮增生，而不典型增生是由单纯上皮增生演变而来。临床上原位癌伴有不典型增生比较常见，从而推测胆囊癌的发展过程是：胆石症或胆囊炎患者，胆囊黏膜上皮增生，部分患者出现不典型增生，轻者引起原位癌，重度不典型增生则会引起发浸润癌。由此可见，胆囊内有结石，尤其是多发性未充满型结石患者，发生胆囊癌的危险性较大。有效抑制或消除肝胆系成石性因素，不但对于胆系结石预防很重要，对于减少胆囊癌发生同样重要。
三、胆囊癌诊断的疑难性与治疗的局限性
与其它恶性肿瘤一样，胆囊癌的诊断和治疗并不令人满意。胆囊癌临床症状并非特异，早期容易被胆囊结石等良性疾病症状掩盖，有时还可能混杂肝功能损害的表现，给临床诊断造成困难。其诊断主要依靠临床动态观察和非侵入性的辅助影像学检查和创伤性检查。2015年指南推荐(推荐等级A级，证据等级Ⅰ级)：彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段[2]；胆囊癌超声内镜表现有以下特点：(1) 隆起型：①出现与胆囊相连的隆起肿块像并向腔内凸起；②境界不清，回声不均匀；③肿瘤像周围有时可见弱点状回声。(2) 浸润型：①正常分层消失；②胆囊壁增厚不均匀；胆囊壁的内侧不清晰。(3) 混合型隆起浸润型：①腔内有实质肿块影；②肿块影呈多变形不均匀回声；③胆囊壁有浸润声像。MSCT和(或)MRI、EUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET检查不推荐作为常规检查方法，可作为补充诊断手段，有助于判断局部和全身转移病灶[2]。关于创伤性检查，临床多采用外科手术，病理活检确诊。近年来，微创理念蓬勃发展，腹腔镜检查和活检成为现实，因其创伤小、痛苦少，患者乐于接受，是当今诊断早期胆囊癌的最好方法。现在已成为肝胆外科发展的趋势。
近年来，各种影像学检查的临床应用提高了胆囊癌早期诊断率，为患者的外科手术治疗争取了时间，进而改善患者预后。胆囊癌一经明确诊断，根治性手术是获得治愈可能的唯一方法,手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期[2]。根据个体化治疗原则，术中、术后配合化疗或放疗，可延长晚期胆囊癌患者的生存期。即使如此，外科干预治疗的效果比较局限，胆囊癌的预后取决于胆囊癌的恶性程度、侵袭力、分期等。胆囊癌为恶性肿瘤居多，总的预后较差，即使手术彻底预后也不容乐观。
四、远离胆囊癌，从预防胆结石开始
从胆囊癌发生机制来看，我们必须防止胆囊结石的发生及其对胆囊壁长久的慢性**，减少胆囊癌的发生。在目前，早期诊断胆囊癌依然十分困难，治疗预后恶劣的情况下，对于具有高危因素者如不能确认胆囊形态正常，施行预防性胆囊切除是合理的[1]。
对于胆囊结石而言，健康的生活方式与合理的饮食结构调节有一定预防作用。有效抑制或消除肝胆系成石性因素，保护肝胆功能是预防肝胆系结石复发和预防胆囊癌的关键。
积极祛除可能引起癌变的诱因，对于中年胆石症患者，尤其女性患者，要定期B超检查进行随访观察，发现有胆囊炎或息肉病变时，更应追踪检查，发现病情有变化，及早诊断与治疗。值得注意的是，有症状的胆结石或较大的结石极易发生癌变，要尽量早行胆囊切除术。
我们常用“肝胆相照”来形容两人亲密无间，互相扶持。从医学角度讲，肝与胆确实是一对“荣辱与共”的器官。二者不但解剖毗邻关系密切，而且其生理病理联系紧密。从生理上讲，肝脏分泌胆汁，然后由肝内的胆管树向下排出，排至胆囊进行存储和浓缩，待机体需要时再由胆囊将胆汁排泌入肠道帮助消化，这都是肝和胆相互协作的结果；从功能上讲，肝脏功能不良时会影响胆汁的生成，引起胆红素代谢障碍和胆汁淤滞，而胆汁淤滞又会反过来影响肝脏功能。肝胆患病，相互影响。只有肝胆无恙，才能相安无事。
参考文献
[1] 樊大明.胆囊癌伴胆囊结石35例临床体会.肝胆胰外科杂志，2012,23（3）:248-249
[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊癌诊断和治疗指南(2015版).中华消化外科杂志, 2015,14(11): 881-890.
[3]袁林.胆囊癌与胆囊结石的临床相关性分析.医药前沿，2015，5（19）:40-41
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