前言

近年来，结肠癌发病部位呈“右移”趋势，右半结肠癌发病比例显著升高，外科手术仍是结肠癌的主要治疗方法，尤其是右半结肠癌根治术，对降低右半结肠癌术后复发率，提高了5年生存率有着重要临床意义。

病情介绍

患者女，74岁，因“间断腹痛2月”入院。患者在2月前无明显诱因出现腹部疼痛不适，为阵发性胀痛，可自行缓解，无寒战发热，无血便，未系统治疗。曾就诊于当地医院，查结肠镜检查，因肠道准备非常不满意，影响进镜，无法进镜回盲瓣；2021-03-24行上腹部强化CT提示升结肠恶性肿瘤CT表现。现为求进一步治疗，就诊我院，门诊以“升结肠肿瘤”收入我科，入院症见：神志清，精神可，无明显腹痛，无咳嗽咳痰，流质饮食，体重无明显减轻。

患者入院4天前曾行胃镜检查及活检病理结果提示慢性萎缩性胃炎，30年前因子宫肌瘤行子宫切除术，有高血压病史10余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年，否认糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、其他手术及输血史。预防接种史随当地。

入院时查体：腹平软，右侧腹部可扪及约10*9cm大小包块，可见肠型及蠕动波，右侧腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。

2021-03-24 上腹部强化CT提示升结肠恶性肿瘤CT表现

初步诊断：1、升结肠肿瘤，2、高血压病，3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，4、慢性萎缩性胃炎，5、子宫切除术后。

诊治经过

入院后积极完善相关辅助检查，包括血常规、凝血分析、心电图、心脏彩超等，结果均正常。术前诊断：1、升结肠肿瘤，2、高血压病，3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，4、慢性萎缩性胃炎，5、子宫切除术后。根据患者的症状和体征显示该患者存在不完全肠梗阻的情况；经行上腹部强化CT提示升结肠恶性肿瘤，诊断明确，具备手术指征。综合本例患者的病情适合进行右半结肠癌根治术。

在排除手术禁忌症后，术区备皮，清洁灌肠，术前静点抗生素，插胃管、尿管；在全麻下行右半结肠癌根治术。手术经过如下：取右侧经腹直肌旁切口长约17cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹膜，逐层进腹，探查见肝脏、胃、横结肠、腹主动脉旁、髂内血管附近淋巴结无转移。升结肠近回盲部可触及一肿瘤，大小约10.0*9.0cm，质韧硬、活动度差，肿瘤侵及浆膜层，近端结肠及回肠扩张，未触及明显肿瘤，术中考虑升结肠癌，决定行右半结肠癌根治术及D3淋巴结清扫；打开右侧侧腹膜，将升结肠、结肠肝曲从后腹膜游离，注意保护十二指肠、下腔静脉及右侧输尿管，距回盲部10cm处钳夹切断回肠，断端碘伏消毒，再将横结肠中段钳夹切断，注意保护中结肠动脉，断端碘伏消毒，切除标本送快速病理，结果回报：升结肠腺癌。用4号丝线行回肠横结肠断端吻合，浆肌层加强缝合，检查吻合口通畅、血运好；温盐水冲洗手术区域并彻底止血，经右下腹壁戳孔于吻合口旁放置22号引流管一根，再次探查手术区域无出血，清点纱布器械无误后理顺肠管，然后逐层关腹。手术顺利，术后标本送病检，病人安返病房。

术后给予抗感染、抑酸、化痰、止痛、补液及营养支持等治疗，禁饮食，持续胃肠减压，注意观察刀口愈合情况及引流管引流情况，定期换药；术后第3天开始肠道排气，发热症状消退，术后标本送病理结果回示：升结肠腺癌；第4天开始下床活动，在以后的几天里，患者状态逐渐好转。术后第5天复查血常规等指标基本正常；术后第7天开始进流质饮食。术后第8天拔引流管，刀口拆线。术后第10天办理出院。出院时嘱咐要加强饮食营养，生活规律，多吃新鲜蔬菜水果，多吃高纤维食物，保持大便通畅，适当活动，注意保暖预防感冒等。

术后病理检查图片

分析与讨论

在解剖上右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，这段肠管的癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常出现溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上可有腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。本例患者是一位老年女性，2个月来表现为间断腹痛，为阵发性胀痛，经查体右腹部可扪及包块，可见肠型及蠕动波；该患者存在不完全肠梗阻的情况；经行上腹部强化CT提示升结肠恶性肿瘤；术前诊断明确，具备手术指征。

综合本例患者的病情适合进行右半结肠癌根治术，该术式是右半结肠癌最重要的治疗手段之一，而且疗效确切。但因该手术区域解剖层次复杂、血管变异较多，如何进行规范的手术操作，对于降低局部复发率和远处转移，提高远期疗效都有着重要的意义。结肠癌手术治疗原则上是切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，较多术者主张至少清扫两站以上淋巴结，即必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。切除的范围应包括末端回肠大约15cm，切除盲肠，升结肠以及横结肠的右半部分，一般是以结肠中血管的右支为分界，切断结肠中血管的右侧分支，保留左侧分支；还要清除肠系膜根部的淋巴结，主要是肠系膜上动静脉根部以及胃网膜右血管根部的淋巴结，即D3淋巴结清扫。

早在上个世纪70年代就有学者提出D3淋巴结清扫。我国最新结肠癌诊疗规范仍指出，术中淋巴结的清扫范围应根据术前诊断和术中探查情况而定。在出现以下两种情况时应进行D3淋巴结清扫：（1）根据术前和术中诊断发现且怀疑淋巴结转移时；（2）考虑肿瘤侵犯深度达到或超过固有肌层时。

本例患者术中探查可见肿瘤质韧硬、活动度差，侵及浆膜层，因此行D3淋巴结清扫是必要的。在具体手术操作过程时，可沿肿瘤引流血管根部解剖，这样可以最大限度的清扫淋巴结，但需要注意胰腺前方的静脉变异，尤其是胃结肠静脉干的变异，该静脉干的变异，以2支型3支型较多见，分别由来自胃、结肠和胰腺的静脉分别汇合而成，在汇入肠系膜上静脉处时相对固定，如果沿肠系膜上静脉鞘解剖就能看到汇入处，然后以胰腺表面为标志，沿静脉干分离其分支更为便宜。再者，如果打开静脉鞘清扫时，边界清楚且不易出血，但有时动静脉位置会有前后不同，需注意加以识别后再予以切断。本例患者肿瘤位于结肠肝区，根据诊疗规范，术中需对结肠中动脉和中静脉根部淋巴结进行清扫，还需清扫幽门下淋巴结。此外，术中为符合无瘤原则操作，可先切断其供养血管，如胃结肠静脉干，然后再对瘤体组织进行翻动。在手术操作时，对结肠静脉干及其分支的牵拉宜轻柔，因为此处容易出现破裂出血而导致不良后果；同时，还应注意避免误伤其他血管而导致不可控制的出血。

参考文献：

李勇,吴德庆,王俊江.腹腔镜有半结肠癌根治术的难点和技巧[J].中华胃肠外科杂志,2014,(8).768-771.