谭国斌主治医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
在泌尿外科上尿路重建领域，复杂近端或中段输尿管狭窄始终是极具挑战性的临床难题。这类狭窄常继发于多次手术、结石反复刺激、UPJO术后失败或放疗后纤维化，其特点是病程长、瘢痕厚、局部解剖紊乱、肾功能进行性受损，且单纯端端吻合往往张力过大、成功率低。面对长度＞3 cm的狭窄，传统方案曾长期依赖回肠代输尿管或自体肾移植——二者虽技术成熟，但创伤大、并发症多、恢复慢，围术期管理复杂，对患者生理储备和医疗资源均构成显著负担。正因如此，近十余年来，以口腔黏膜移植物（OMG）为代表的自体组织替代策略逐渐走入临床视野，并在尿道重建中积累了坚实证据。然而，当这一理念迁移至输尿管重建时，“选哪种黏膜？用什么方式？如何安全落地？”仍是许多术者在术前评估与术中决策时反复权衡的问题。本文基于《European Urology》2022年发表的12例机器人辅助舌黏膜移植物输尿管成形术（RU-LMG）中期随访研究，从临床实操视角出发，系统梳理该术式的适应证把握、关键技术节点、围术期管理要点及潜在风险应对逻辑，旨在为同道提供一份可即刻参考、可分步复现、可理性评估的临床经验图谱[1]。
需要说明的是，本文并非简单复述原文数据，而是立足一线术者日常所遇的真实困境：比如，当影像提示4.5 cm近端狭窄、既往已行两次肾盂成形术失败、CTU显示肾盂明显积水但分肾功能尚存（GFR 18 mL/min）时，是否应果断选择RU-LMG？术中发现致密粘连包裹输尿管、无法清晰辨识正常输尿管走行，该如何避免误伤？舌黏膜切取宽度定为1.5 cm是经验之谈还是有组织学依据？DJ管留置2–3个月是否足够？这些问题的答案，散落在原文的方法学细节、结果描述与讨论推演之中。本文所做的，正是将这些隐含信息显性化、结构化、场景化，使之真正服务于临床决策链条。
一、为什么是舌黏膜？——超越“可用”，聚焦“适配”
临床医生常问：已有颊黏膜移植物（BMG）输尿管成形术的多项报道，为何还要关注舌黏膜？原文并未止步于“可行”，而是从组织学基础与临床实用性两个维度给出有力支撑。舌腹侧黏膜与颊黏膜同属非角化复层鳞状上皮，固有层富含弹性纤维与血管网，上皮下基底膜完整，再生能力强——这解释了为何二者在尿道重建中成功率相当[1]。更重要的是，舌黏膜具备独特优势：其供区位置恒定（舌腹中线两侧）、操作空间开阔（患者侧卧位即可同台取材）、切取面积可控（宽1–2 cm、长依缺损而定）、供区愈合迅速（缝线自脱落、无功能障碍）。反观颊黏膜，受限于口腔张口度、术中牵拉难度及术后肿胀影响视野，在机器人手术中需频繁调整体位或中断主操作，反而增加整体耗时与不确定性。文中12例全部采用同侧舌腹取材（左侧输尿管病变即取左侧舌黏膜），全程未脱机、未改体位，印证了其流程整合度高[1]。舌黏膜厚度略优于颊黏膜（尤其在老年患者黏膜萎缩背景下），理论上更耐受输尿管蠕动剪切力与尿液浸泡。因此，RU-LMG的价值不在于“替代BMG”，而在于提供一种解剖更友好、流程更顺滑、学习曲线更平缓的OMG实施路径，特别适合已熟练掌握机器人盆腔/腹腔操作、但尚未系统开展口腔黏膜获取的中心起步应用。
二、谁适合做？——精准锚定RU-LMG的临床适用窗口
原文明确界定了RU-LMG的核心适应证：“良性、近端或中段、长度＞3 cm、无法通过单纯吻合或肾盂瓣/阑尾瓣修复的复杂狭窄”[1]。这一界定极具临床指导意义。我们拆解其内涵：第一，“良性”排除了活动性结核、放疗急性期、恶性肿瘤浸润等禁忌；第二，“近端/中段”是因远端狭窄多可经膀胱镜处理或输尿管再植解决，无需大创重建；第三，“长度＞3 cm”是关键阈值——文中平均长度4.7 cm，最长达6.5 cm，而既往BMG报道上限多在5–8 cm，说明RU-LMG在此区间内具有可比可靠性；第四，“无法单纯吻合”是决策起点，而非终点。值得注意的是，7例（58%）患者既往存在重建失败史，提示RU-LMG并非首选方案，而是在常规手段失效后的合理升级选项[1]。临床实践中，建议术前完成三步评估：① CTU三维重建确认狭窄位置、长度及毗邻关系（文中强调其用于术中认知融合导航）；② 利尿肾图（MAG3）量化分肾功能，GFR＞10 mL/min通常视为保肾指征；③ 膀胱镜+逆行造影判断远端通畅性，避免盲目重建后远端梗阻。若评估符合上述四要素，且患者一般状况允许2–3小时手术，则RU-LMG进入可考虑范围。
三、怎么做？——五个不可跳过的术中关键动作
RU-LMG的成功高度依赖标准化操作，原文详细描述了五个决定性步骤，每一步均有明确目的与容错设计：
1. 瘢痕松解与三维导航：多数患者腹膜后粘连致密，盲目分离易致出血或邻近脏器损伤。文中强调利用术前三维CTU图像，在术中通过“认知融合”实时比对解剖结构，并配合经皮肾造瘘管缓慢注水观察尿液渗出点，双重验证输尿管走行。此法将“盲剥”转化为“靶向松解”，大幅降低副损伤风险。
2. 后壁增强吻合的触发时机：当术中探查发现输尿管腔完全闭塞或存在硬性息肉样病变时，单纯切开前壁无法建立有效通道。此时需启动“后壁增强吻合”——先在切断前预置一针定位缝线，再切除病变段，最后以后壁为基底行连续吻合。该技术本质是将端端吻合转化为“端-侧+补片”的复合重建，有效缓解张力。6例（50%）采用此联合术式，提示其在严重闭塞型狭窄中应用率高，术者需提前熟悉该操作[1]。
3. 舌黏膜取材的“两定一清”原则：即“定侧”（同侧取材）、“定宽”（1–2 cm，确保覆盖输尿管周径1/3–1/2）、“清基底”（锐性剥离黏膜下层，保留完整上皮与固有层，避免脂肪组织残留影响血运）。
4. “两点固定+连续吻合”的防皱缩技术：LMG质地柔软，传统持针易致边缘卷曲。文中创新采用“两点固定法”：在移植物两端各缝合一针锚定于输尿管肌层，再以此为基准行连续锁边吻合。该法确保移植物边缘平展无皱褶，显著降低术后吻合口狭窄风险。
5. 大网膜包裹的必要性：所有病例均将吻合区域以带蒂大网膜完全包绕，并以倒刺缝线固定于腰大肌。此举非形式主义——大网膜富含血管及免疫调节因子，可改善局部微循环、抑制纤维化、隔离炎症反应。随访中无吻合口瘘或迟发性狭窄，印证其保护价值。
四、术后怎么管？——从“能做”到“做好”的细节闭环
RU-LMG的围术期管理体现精细化思维。原文对时间节点与干预指征有明确交代：① 饮食管理：术后首日即开始冷流质经吸管摄入，1周内逐步过渡至普食，避免热食刺激舌创面；② 抗感染：单次术中抗生素预防，术后仅对合并PCNL者延长至3天，体现分层防控理念；③ 引流管拔除：以连续2天引流量＜50 mL且无尿外渗为硬指标，避免主观判断；④ DJ管管理：2–3个月后拔除，拔管后若出现持续性腰痛，需立即开放肾造瘘管减压，防止肾盂高压损伤残余肾单位；⑤ 随访检查：推荐组合方案——超声筛查积水、CTU评估形态、利尿肾图监测功能，仅对疑难病例选择性行输尿管镜检。这种阶梯式、功能导向的随访策略，兼顾效率与精准，值得直接采纳。
五、风险怎么看？——坦诚面对，理性预期
原文坦率报告了全部不良事件：1例PCNL同期患者发生Clavien-Dindo II级尿路感染；1例短暂舌麻木（自行缓解）；无一例出现舌运动障碍、吞咽困难、言语不清或供区疼痛[1]。这传递出关键信息：RU-LMG的整体安全性良好，主要风险集中于围术期感染与极轻微、一过性供区感觉异常，无结构性功能损害。需提醒同道注意两点：一是术中舌部操作务必轻柔，避免钳夹神经分支；二是对合并糖尿病、营养不良或免疫抑制者，需加强舌创面护理与感染监测。1例患者术后1年出现间歇性腰痛，影像学无梗阻证据[1]，最终因焦虑选择肾切除——这警示我们：部分症状可能源于神经敏化或心理因素，术前充分沟通预期、术后及时心理支持同样重要。
综上，RU-LMG并非颠覆性技术，而是对现有上尿路重建工具箱的一次务实补充。它不追求“万能”，而致力于在特定临床场景下，以更可控的操作、更可预测的结局、更低的学习门槛，为患者争取一次高质量的保肾机会。对于正在探索OMG应用的中心，本文提炼的“三维导航—后壁增强—两点固定—网膜包裹”四大技术模块，可作为标准操作清单（SOP）直接嵌入现有手术流程；对于已开展BMG的团队，舌黏膜路径则提供了优化手术流畅度的新选项。未来，随着更大样本、更长随访及与BMG的头对头比较研究推进，其定位将愈发清晰。而此刻，基于这12例扎实的中期数据，我们有充分理由相信：RU-LMG，值得被更多临床医生了解、尝试与完善。
参考文献：
[1] Yang K, Fan S, Wang J, et al. Robotic-assisted Lingual Mucosal Graft Ureteroplasty for the Repair of Complex Ureteral Strictures: Technique Description and the Medium-term Outcome. Eur Urol. 2022;81(5):533-540.
需要说明的是，本文并非简单复述原文数据，而是立足一线术者日常所遇的真实困境：比如，当影像提示4.5 cm近端狭窄、既往已行两次肾盂成形术失败、CTU显示肾盂明显积水但分肾功能尚存（GFR 18 mL/min）时，是否应果断选择RU-LMG？术中发现致密粘连包裹输尿管、无法清晰辨识正常输尿管走行，该如何避免误伤？舌黏膜切取宽度定为1.5 cm是经验之谈还是有组织学依据？DJ管留置2–3个月是否足够？这些问题的答案，散落在原文的方法学细节、结果描述与讨论推演之中。本文所做的，正是将这些隐含信息显性化、结构化、场景化，使之真正服务于临床决策链条。
一、为什么是舌黏膜？——超越“可用”，聚焦“适配”
临床医生常问：已有颊黏膜移植物（BMG）输尿管成形术的多项报道，为何还要关注舌黏膜？原文并未止步于“可行”，而是从组织学基础与临床实用性两个维度给出有力支撑。舌腹侧黏膜与颊黏膜同属非角化复层鳞状上皮，固有层富含弹性纤维与血管网，上皮下基底膜完整，再生能力强——这解释了为何二者在尿道重建中成功率相当[1]。更重要的是，舌黏膜具备独特优势：其供区位置恒定（舌腹中线两侧）、操作空间开阔（患者侧卧位即可同台取材）、切取面积可控（宽1–2 cm、长依缺损而定）、供区愈合迅速（缝线自脱落、无功能障碍）。反观颊黏膜，受限于口腔张口度、术中牵拉难度及术后肿胀影响视野，在机器人手术中需频繁调整体位或中断主操作，反而增加整体耗时与不确定性。文中12例全部采用同侧舌腹取材（左侧输尿管病变即取左侧舌黏膜），全程未脱机、未改体位，印证了其流程整合度高[1]。舌黏膜厚度略优于颊黏膜（尤其在老年患者黏膜萎缩背景下），理论上更耐受输尿管蠕动剪切力与尿液浸泡。因此，RU-LMG的价值不在于“替代BMG”，而在于提供一种解剖更友好、流程更顺滑、学习曲线更平缓的OMG实施路径，特别适合已熟练掌握机器人盆腔/腹腔操作、但尚未系统开展口腔黏膜获取的中心起步应用。
二、谁适合做？——精准锚定RU-LMG的临床适用窗口
原文明确界定了RU-LMG的核心适应证：“良性、近端或中段、长度＞3 cm、无法通过单纯吻合或肾盂瓣/阑尾瓣修复的复杂狭窄”[1]。这一界定极具临床指导意义。我们拆解其内涵：第一，“良性”排除了活动性结核、放疗急性期、恶性肿瘤浸润等禁忌；第二，“近端/中段”是因远端狭窄多可经膀胱镜处理或输尿管再植解决，无需大创重建；第三，“长度＞3 cm”是关键阈值——文中平均长度4.7 cm，最长达6.5 cm，而既往BMG报道上限多在5–8 cm，说明RU-LMG在此区间内具有可比可靠性；第四，“无法单纯吻合”是决策起点，而非终点。值得注意的是，7例（58%）患者既往存在重建失败史，提示RU-LMG并非首选方案，而是在常规手段失效后的合理升级选项[1]。临床实践中，建议术前完成三步评估：① CTU三维重建确认狭窄位置、长度及毗邻关系（文中强调其用于术中认知融合导航）；② 利尿肾图（MAG3）量化分肾功能，GFR＞10 mL/min通常视为保肾指征；③ 膀胱镜+逆行造影判断远端通畅性，避免盲目重建后远端梗阻。若评估符合上述四要素，且患者一般状况允许2–3小时手术，则RU-LMG进入可考虑范围。
三、怎么做？——五个不可跳过的术中关键动作
RU-LMG的成功高度依赖标准化操作，原文详细描述了五个决定性步骤，每一步均有明确目的与容错设计：
1. 瘢痕松解与三维导航：多数患者腹膜后粘连致密，盲目分离易致出血或邻近脏器损伤。文中强调利用术前三维CTU图像，在术中通过“认知融合”实时比对解剖结构，并配合经皮肾造瘘管缓慢注水观察尿液渗出点，双重验证输尿管走行。此法将“盲剥”转化为“靶向松解”，大幅降低副损伤风险。
2. 后壁增强吻合的触发时机：当术中探查发现输尿管腔完全闭塞或存在硬性息肉样病变时，单纯切开前壁无法建立有效通道。此时需启动“后壁增强吻合”——先在切断前预置一针定位缝线，再切除病变段，最后以后壁为基底行连续吻合。该技术本质是将端端吻合转化为“端-侧+补片”的复合重建，有效缓解张力。6例（50%）采用此联合术式，提示其在严重闭塞型狭窄中应用率高，术者需提前熟悉该操作[1]。
3. 舌黏膜取材的“两定一清”原则：即“定侧”（同侧取材）、“定宽”（1–2 cm，确保覆盖输尿管周径1/3–1/2）、“清基底”（锐性剥离黏膜下层，保留完整上皮与固有层，避免脂肪组织残留影响血运）。
4. “两点固定+连续吻合”的防皱缩技术：LMG质地柔软，传统持针易致边缘卷曲。文中创新采用“两点固定法”：在移植物两端各缝合一针锚定于输尿管肌层，再以此为基准行连续锁边吻合。该法确保移植物边缘平展无皱褶，显著降低术后吻合口狭窄风险。
5. 大网膜包裹的必要性：所有病例均将吻合区域以带蒂大网膜完全包绕，并以倒刺缝线固定于腰大肌。此举非形式主义——大网膜富含血管及免疫调节因子，可改善局部微循环、抑制纤维化、隔离炎症反应。随访中无吻合口瘘或迟发性狭窄，印证其保护价值。
四、术后怎么管？——从“能做”到“做好”的细节闭环
RU-LMG的围术期管理体现精细化思维。原文对时间节点与干预指征有明确交代：① 饮食管理：术后首日即开始冷流质经吸管摄入，1周内逐步过渡至普食，避免热食刺激舌创面；② 抗感染：单次术中抗生素预防，术后仅对合并PCNL者延长至3天，体现分层防控理念；③ 引流管拔除：以连续2天引流量＜50 mL且无尿外渗为硬指标，避免主观判断；④ DJ管管理：2–3个月后拔除，拔管后若出现持续性腰痛，需立即开放肾造瘘管减压，防止肾盂高压损伤残余肾单位；⑤ 随访检查：推荐组合方案——超声筛查积水、CTU评估形态、利尿肾图监测功能，仅对疑难病例选择性行输尿管镜检。这种阶梯式、功能导向的随访策略，兼顾效率与精准，值得直接采纳。
五、风险怎么看？——坦诚面对，理性预期
原文坦率报告了全部不良事件：1例PCNL同期患者发生Clavien-Dindo II级尿路感染；1例短暂舌麻木（自行缓解）；无一例出现舌运动障碍、吞咽困难、言语不清或供区疼痛[1]。这传递出关键信息：RU-LMG的整体安全性良好，主要风险集中于围术期感染与极轻微、一过性供区感觉异常，无结构性功能损害。需提醒同道注意两点：一是术中舌部操作务必轻柔，避免钳夹神经分支；二是对合并糖尿病、营养不良或免疫抑制者，需加强舌创面护理与感染监测。1例患者术后1年出现间歇性腰痛，影像学无梗阻证据[1]，最终因焦虑选择肾切除——这警示我们：部分症状可能源于神经敏化或心理因素，术前充分沟通预期、术后及时心理支持同样重要。
综上，RU-LMG并非颠覆性技术，而是对现有上尿路重建工具箱的一次务实补充。它不追求“万能”，而致力于在特定临床场景下，以更可控的操作、更可预测的结局、更低的学习门槛，为患者争取一次高质量的保肾机会。对于正在探索OMG应用的中心，本文提炼的“三维导航—后壁增强—两点固定—网膜包裹”四大技术模块，可作为标准操作清单（SOP）直接嵌入现有手术流程；对于已开展BMG的团队，舌黏膜路径则提供了优化手术流畅度的新选项。未来，随着更大样本、更长随访及与BMG的头对头比较研究推进，其定位将愈发清晰。而此刻，基于这12例扎实的中期数据，我们有充分理由相信：RU-LMG，值得被更多临床医生了解、尝试与完善。
参考文献：
[1] Yang K, Fan S, Wang J, et al. Robotic-assisted Lingual Mucosal Graft Ureteroplasty for the Repair of Complex Ureteral Strictures: Technique Description and the Medium-term Outcome. Eur Urol. 2022;81(5):533-540.
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