提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。

近年来，医保管理逐渐升级，DRG/DIP支付方式改革正在全国推进，对于医疗机构来说，针对医保的违规违法行为打击日趋严厉，一些医疗机构甚至面临被勒令退出市场的风险。

而对于医生来说，如果对于医保合规不足够重视，甚至可能会因无意的行为给职业生涯带来损害。

就在今年初，国家医保局曝光了2023年第一期医保违规典型案例，其中，黑龙江省哈尔滨市一家医院经查涉及违法违规使用医保基金468万元，这当中认定欺诈骗取医保基金近9万元，对于该院的处罚中，除了解除医院医保定点资格、责令退回违法违规使用的基金，处以5倍行政罚款外，县公安局还对该院涉及刑事犯罪的相关人员已采取刑事强制措施。

在这一批被通报的案例中，有多位医师被中止医保服务支付资格，从3个月到6个月不等。

1月12日召开的全国医疗保障工作会议对此进行了部署，会议要求，2023年要把医保基金监管作为医保改革发展的决胜关键点，较真碰硬坚决打击违法违规使用医保基金的行为，进一步健全长效机制。把推进药品耗材价格治理作为医保改革发展的最大共识点，坚持机制性挤压药品耗材虚高价格水分。

把大数据赋能作为医保改革发展的重要借力点，最大程度发挥全国统一医保信息平台作用，更安全更积极更有序地用好医保大数据。

一方面要持续加大基金监管力度。开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型支付方式的监管机制。重点加强异地就医基金监管。

另一方面要持续挤压药品耗材虚高价格水分。开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，扩大地方集采覆盖品种，实现国家和省级集采药品数合计达到450个。

知名医改专家、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才认为，基于此，作为医疗机构必须积极主动适应并做好DRG/DIP医保支付制度改革，形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。这是医疗机构必须跨越的一道坎。

来源丨看医界

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