谭国斌主治医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
输尿管狭窄是一种常见的泌尿系统疾病，病因多样，包括良性或恶性肿瘤压迫、医源性损伤、结石反复刺激、放疗后纤维化以及先天性异常等。该病可导致单侧或双侧肾积水，若不及时处理，可能引起不可逆的肾功能损害，严重影响患者生活质量甚至危及生命。对于适合手术修复的患者，开放或腹腔镜/机器人辅助下的重建手术仍是治疗金标准。然而，大量患者因全身状况差、合并症多、预期寿命短或多次手术失败而无法耐受侵入性操作，此时长期维持治疗成为关键选择。传统的双J（Double-J）输尿管支架虽广泛应用，但其细小内径易发生堵塞、移位和结壳，且每3–6个月需更换一次，给患者带来频繁就诊与不适。近年来，节段性金属输尿管支架（segmental metal ureteral stents, MUSs）因其较大的管腔直径、良好的支撑力及更长的留置时间，逐渐成为一种有前景的替代方案。
尽管MUSs的应用日益增多，临床上对不同类型支架的选择仍缺乏统一标准。不同品牌的产品在材料构成、结构设计、是否覆膜等方面存在显著差异，这些因素直接影响其长期通畅率和并发症发生风险。目前尚无高质量的随机对照试验直接比较各类MUSs的疗效与安全性，这使得临床决策往往依赖于个别中心的经验或小型研究结果。在此背景下，Bian等人发表于《International Journal of Surgery》的一项系统综述与荟萃分析为我们提供了迄今为止较为全面的证据支持[1]。该研究纳入了来自全球的31项观察性研究、共计1,660例使用节段性MUSs治疗输尿管狭窄的病例，首次系统地评估并比较了Allium、Uventa、Memokath和Urexel四种主流支架在不同随访周期下的主要成功率达，并深入探讨了影响疗效的关键因素。作为泌尿外科医师，我认为解读并分享这篇文献具有重要的临床指导意义：它不仅帮助我们厘清现有证据的强度与局限性，更能为个体化支架选择提供基于循证医学的决策依据。
一、节段性MUSs整体疗效
Bian等人的研究首先确认了节段性MUSs作为一种长期维持治疗手段的整体有效性。在所有纳入的研究中，支架植入后的总体主要成功率（定义为支架通畅且无需进一步干预）在1年内达到73%（95% CI: 70%, 77%），这一数据优于传统双J支架在1年时约40%的成功率[1]。值得注意的是，该结论被GRADE分级评定为“中等质量”证据，提示我们在接受其结论的也应认识到研究间的异质性和潜在偏倚。这种异质性部分来源于不同的成功标准、随访时间和患者群体的混杂因素。例如，一些研究将轻微症状但支架通畅视为成功，而另一些则要求完全无症状和影像学正常。尽管如此，如此大规模的数据汇总仍然增强了结果的可信度。
更为重要的是，该研究揭示了一个关键趋势：随着留置时间延长，支架的成功率呈明显下降趋势。当随访时间为1至2年时，总体主要成功率降至66%；而在超过2年的长期随访中，成功率进一步下降至39%[1]。这说明即使是最先进的MUSs也无法永久保持通畅，必须建立定期监测机制以早期发现失效迹象。这也强调了向患者充分告知支架并非“一劳永逸”的解决方案的重要性。医生应在术前沟通中明确指出，即便植入金属支架，未来仍有相当比例的患者需要进行干预，如更换支架或转为其他引流方式。漏斗图对称性和Egger’s检验显示短期和中期研究不存在显著发表偏倚，但>2年的研究出现了轻微偏倚，可能与这类长期研究数量较少、阳性结果更容易被报道有关。因此，在解读超长期效果时需更加谨慎。
二、Allium支架展现出显著优势
本研究最具临床价值的发现在于明确了不同类型MUSs之间的疗效差异。在短期（<1年）留置期间，Allium、Uventa、Memokath和Urexel四种支架的疗效并无统计学差异，均表现出较高的初始通畅率[1]。然而，一旦进入中长期阶段（≥1年），差距开始显现。特别是在1至2年随访期内，Allium支架的主要成功率达到81%（95% CI: 75%, 87%），显著高于Uventa（51%）和Memokath（53%），P值小于0.001[1]。到了超过2年的随访期，Allium的优势更为突出，成功率为65%（95% CI: 54%, 76%），而Uventa和Memokath的成功率均骤降至23%，形成鲜明对比[1]。
这一结果强烈提示，在考虑长期留置（>1年）的情况下，Allium支架应作为优先推荐的选择。从技术角度分析，Allium支架之所以表现优异，与其独特的设计密切相关。它由超弹性镍钛诺合金制成，具有全段自扩张特性，且采用聚合物涂层实现完全覆膜。这种覆膜结构有效防止了组织向内生长（ingrowth）、减少了尿液成分沉积导致的结壳（encrustation），并降低了局部黏膜刺激引发的炎症反应。相比之下，Memokath属于非覆膜支架，其螺旋状镍钛合金结构虽然具备热敏扩张性能，便于释放，但也更容易被尿盐沉积覆盖，从而导致管腔狭窄。Uventa虽为覆膜支架，但其三层层网设计可能导致局部应力集中，进而增加梗阻风险。因此，从材料工程角度看，Allium的设计更有利于维持长期通畅。
三、覆膜 vs 非覆膜：覆膜支架在中期随访中更具优势
除了具体品牌间的比较，该研究还进行了更高层次的分类分析——比较覆膜与非覆膜支架的整体表现。结果显示，在1至2年的随访期内，覆膜支架的平均成功率为75%，显著优于非覆膜支架的53%（P = 0.01）[1]。这一发现进一步验证了“覆膜”本身是一项关键技术特征，有助于延缓支架失效过程。覆膜不仅能阻挡上皮细胞和纤维组织的侵入，还能减少细菌定植和结晶沉积，从而降低感染和结壳的风险。
然而，有趣的是，这一优势并未持续到超过2年的随访阶段。研究者推测，这可能是由于不同覆膜支架之间本身存在巨大差异所致。例如，Allium与Uventa虽然都是覆膜支架，但它们的膜材质、厚度、附着方式及整体结构完全不同，导致远期表现迥异。换句话说，"覆膜"只是一个必要而非充分条件，支架的整体设计、制造工艺和生物相容性同样至关重要。因此，不能简单地认为“只要是覆膜支架就一定更好”，而是应结合具体产品性能来判断。在当前证据下，Allium无疑是覆膜支架中最成功的代表。
四、不同支架的失败模式各异
了解支架失败的具体原因对于预防和处理并发症至关重要。该研究详细归纳了导致支架失效的四大类并发症：梗阻、移位、结壳和尿路感染（UTI），并发现不同支架类型的失败模式存在明显差异。
在所有支架中，Allium支架最常见的早期问题是移位，尤其在第一年内迁移率高达17%[1]。这可能与其较大的端部直径和柔顺性设计有关，尤其是在远端输尿管较松弛或伴有严重肾积水的患者中更易发生。因此，对于存在高迁移风险因素（如远端狭窄、既往球囊扩张史、短段狭窄）的患者，应特别注意固定策略或考虑联合使用锚定装置。相反，Uventa支架的主要问题是梗阻，其在各时间段的梗阻率均较高（1–2年达24%，>2年升至40%）[1]，推测与其特殊外层网格结构引起的慢性黏膜刺激、水肿和继发性纤维化有关。Memokath作为非覆膜支架，其最大挑战是结壳。虽然整体结壳率在1–2年内仅为2%，但在>2年时急剧上升至26%[1]。这与其裸露金属表面易于吸附钙盐和有机物质有关。已有报告指出，在行钬激光碎石穿过Memokath支架时，其热敏感特性可能导致支架断裂，故应避免此类操作。Memokath在1–2年内的移位率也较高（24%）[1]，表明其锚定机制在长期动态环境中不够稳定。
关于UTI，研究发现覆膜支架在>2年时的感染率更低，可能与其表面光滑、抗生物膜形成能力更强有关。Allium支架的UTI率在整个随访期间均较低，反映出其良好的生物相容性。
五、特殊人群考量
输尿管狭窄的病因直接影响支架选择策略。该研究通过亚组分析发现，无论是良性还是恶性病因，Allium支架在1–2年和>2年随访中均表现出显著优越性。这意味着无论患者是因复发性UPJO、移植后狭窄还是恶性肿瘤压迫所致梗阻，只要计划长期留置，Allium都是首选。
然而，有一个例外情况值得特别关注：既往接受过盆腔放疗的患者。多项研究表明，放疗会导致输尿管壁缺血、纤维化和弹性丧失，使组织更脆弱[1]。在这种情况下，大直径、强支撑力的自膨式支架可能加剧局部压迫，诱发穿孔或瘘管形成。Choi等人的研究发现，放疗史是支架失败的独立危险因素（HR=5.412）[2]。因此，对于这类患者，建议选择径向支撑力较小、结构更柔软的支架，如Memokath（仅10.5F，紧绕线圈设计），以减少对病变输尿管的机械损伤。Xu Y等人的研究[3]也证实Memokath在放疗后狭窄中安全可行，未见严重并发症。
另一个特殊群体是合并尿石症的患者。该研究通过meta分析发现，有结石病史的患者发生支架结壳的风险是普通患者的8.76倍（OR: 8.76; 95% CI: 1.86, 41.12）[1]。因此，对此类患者应加强代谢评估与干预，必要时给予碱化尿液、噻嗪类利尿剂等措施以降低结壳风险。考虑到Allium支架管腔较大（24Fr或30Fr），允许输尿镜直接经其内部进入肾盂处理新生结石，具备明显的治疗便利性优势。
六、影响支架成功的预测因素
meta回归分析识别出两个显著影响支架成功率的因素：支架留置时间和患者年龄[1]。留置时间越长，失败风险越高，这是显而易见的趋势。而年龄越大，成功率越低，提示老年患者可能存在尿路上皮再生能力下降、局部血液循环较差等问题，影响支架与组织的整合稳定性。Petsepe等学者[4]提出，老年人输尿管肌层增厚但黏膜下层无明显变化，可能导致支架压迫效应增强，进而引发缺血性损伤。动物实验亦显示金属支架会对尿路上皮施加持续压缩力。因此，在为高龄患者选择MUSs时，应更加审慎评估风险收益比，优选覆膜、生物相容性好的产品，并密切随访。
令人欣慰的是，该研究未发现狭窄段长度与成功率之间存在统计学关联，表明即使是较长的节段性狭窄，只要定位准确、支架覆盖完整，仍可获得良好效果。这一点拓展了MUSs的应用适应证范围。
七、结论
综合上述分析，我提出以下几点临床实践建议：
1. 优先选择Allium支架用于预计留置时间>1年的患者，尤其是无放疗史的良性或恶性输尿管狭窄。
2. 对于放疗后狭窄患者，谨慎使用大直径自膨式支架，可考虑Memokath等低径向力产品。
3. 合并结石病史者应强化代谢管理，并充分利用Allium支架的大通道优势进行后续内镜治疗。
4. 所有植入MUSs的患者均需建立规律随访制度，推荐每6–12个月复查超声/KUB/CT，监测支架位置与通畅性。
5. 重视术前沟通，明确告知患者支架可能的并发症及再干预概率，避免过高期望。
Bian等人的这项荟萃分析为临床医生提供了宝贵的循证依据。它不仅澄清了不同MUSs的真实世界表现，更重要的是推动我们从“经验性选择”走向“精准化决策”。未来我们需开展前瞻性、多中心、头对头比较的随机对照试验，以进一步提升证据等级。在此之前，本文所总结的数据可以成为我们日常诊疗的重要参考。
参考文献：
[1] Bian X, Hu H, Tian C, et al. Comparison of different segmental metal ureteral stents as maintenance therapy across different years in ureteral stricture management: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025;111(7):4746-4755.
[2] Choi J, Chung KJ, Choo SH, Han DH. Long-term outcomes of two types of metal stent for chronic benign ureteral strictures. BMC Urol. 2019;19(1):34.
[3] Xu Y, Cai Z, Chen S, et al. Safety and efficacy of thermo-expandable metallic stent in ureteral stricture following gynecological malignancy surgery and radiotherapy: a single center experience with 33 cases. BMC Urol. 2024;24(1):214.
[4] Petsepe DC, Kourkoulis SK, Papadodima SA, Sokolis DP. Regional and age-dependent residual strains, curvature, and dimensions of the human ureter. Proc Inst Mech Eng H. 2018;232(2):149-162.
尽管MUSs的应用日益增多，临床上对不同类型支架的选择仍缺乏统一标准。不同品牌的产品在材料构成、结构设计、是否覆膜等方面存在显著差异，这些因素直接影响其长期通畅率和并发症发生风险。目前尚无高质量的随机对照试验直接比较各类MUSs的疗效与安全性，这使得临床决策往往依赖于个别中心的经验或小型研究结果。在此背景下，Bian等人发表于《International Journal of Surgery》的一项系统综述与荟萃分析为我们提供了迄今为止较为全面的证据支持[1]。该研究纳入了来自全球的31项观察性研究、共计1,660例使用节段性MUSs治疗输尿管狭窄的病例，首次系统地评估并比较了Allium、Uventa、Memokath和Urexel四种主流支架在不同随访周期下的主要成功率达，并深入探讨了影响疗效的关键因素。作为泌尿外科医师，我认为解读并分享这篇文献具有重要的临床指导意义：它不仅帮助我们厘清现有证据的强度与局限性，更能为个体化支架选择提供基于循证医学的决策依据。
一、节段性MUSs整体疗效
Bian等人的研究首先确认了节段性MUSs作为一种长期维持治疗手段的整体有效性。在所有纳入的研究中，支架植入后的总体主要成功率（定义为支架通畅且无需进一步干预）在1年内达到73%（95% CI: 70%, 77%），这一数据优于传统双J支架在1年时约40%的成功率[1]。值得注意的是，该结论被GRADE分级评定为“中等质量”证据，提示我们在接受其结论的也应认识到研究间的异质性和潜在偏倚。这种异质性部分来源于不同的成功标准、随访时间和患者群体的混杂因素。例如，一些研究将轻微症状但支架通畅视为成功，而另一些则要求完全无症状和影像学正常。尽管如此，如此大规模的数据汇总仍然增强了结果的可信度。
更为重要的是，该研究揭示了一个关键趋势：随着留置时间延长，支架的成功率呈明显下降趋势。当随访时间为1至2年时，总体主要成功率降至66%；而在超过2年的长期随访中，成功率进一步下降至39%[1]。这说明即使是最先进的MUSs也无法永久保持通畅，必须建立定期监测机制以早期发现失效迹象。这也强调了向患者充分告知支架并非“一劳永逸”的解决方案的重要性。医生应在术前沟通中明确指出，即便植入金属支架，未来仍有相当比例的患者需要进行干预，如更换支架或转为其他引流方式。漏斗图对称性和Egger’s检验显示短期和中期研究不存在显著发表偏倚，但>2年的研究出现了轻微偏倚，可能与这类长期研究数量较少、阳性结果更容易被报道有关。因此，在解读超长期效果时需更加谨慎。
二、Allium支架展现出显著优势
本研究最具临床价值的发现在于明确了不同类型MUSs之间的疗效差异。在短期（<1年）留置期间，Allium、Uventa、Memokath和Urexel四种支架的疗效并无统计学差异，均表现出较高的初始通畅率[1]。然而，一旦进入中长期阶段（≥1年），差距开始显现。特别是在1至2年随访期内，Allium支架的主要成功率达到81%（95% CI: 75%, 87%），显著高于Uventa（51%）和Memokath（53%），P值小于0.001[1]。到了超过2年的随访期，Allium的优势更为突出，成功率为65%（95% CI: 54%, 76%），而Uventa和Memokath的成功率均骤降至23%，形成鲜明对比[1]。
这一结果强烈提示，在考虑长期留置（>1年）的情况下，Allium支架应作为优先推荐的选择。从技术角度分析，Allium支架之所以表现优异，与其独特的设计密切相关。它由超弹性镍钛诺合金制成，具有全段自扩张特性，且采用聚合物涂层实现完全覆膜。这种覆膜结构有效防止了组织向内生长（ingrowth）、减少了尿液成分沉积导致的结壳（encrustation），并降低了局部黏膜刺激引发的炎症反应。相比之下，Memokath属于非覆膜支架，其螺旋状镍钛合金结构虽然具备热敏扩张性能，便于释放，但也更容易被尿盐沉积覆盖，从而导致管腔狭窄。Uventa虽为覆膜支架，但其三层层网设计可能导致局部应力集中，进而增加梗阻风险。因此，从材料工程角度看，Allium的设计更有利于维持长期通畅。
三、覆膜 vs 非覆膜：覆膜支架在中期随访中更具优势
除了具体品牌间的比较，该研究还进行了更高层次的分类分析——比较覆膜与非覆膜支架的整体表现。结果显示，在1至2年的随访期内，覆膜支架的平均成功率为75%，显著优于非覆膜支架的53%（P = 0.01）[1]。这一发现进一步验证了“覆膜”本身是一项关键技术特征，有助于延缓支架失效过程。覆膜不仅能阻挡上皮细胞和纤维组织的侵入，还能减少细菌定植和结晶沉积，从而降低感染和结壳的风险。
然而，有趣的是，这一优势并未持续到超过2年的随访阶段。研究者推测，这可能是由于不同覆膜支架之间本身存在巨大差异所致。例如，Allium与Uventa虽然都是覆膜支架，但它们的膜材质、厚度、附着方式及整体结构完全不同，导致远期表现迥异。换句话说，"覆膜"只是一个必要而非充分条件，支架的整体设计、制造工艺和生物相容性同样至关重要。因此，不能简单地认为“只要是覆膜支架就一定更好”，而是应结合具体产品性能来判断。在当前证据下，Allium无疑是覆膜支架中最成功的代表。
四、不同支架的失败模式各异
了解支架失败的具体原因对于预防和处理并发症至关重要。该研究详细归纳了导致支架失效的四大类并发症：梗阻、移位、结壳和尿路感染（UTI），并发现不同支架类型的失败模式存在明显差异。
在所有支架中，Allium支架最常见的早期问题是移位，尤其在第一年内迁移率高达17%[1]。这可能与其较大的端部直径和柔顺性设计有关，尤其是在远端输尿管较松弛或伴有严重肾积水的患者中更易发生。因此，对于存在高迁移风险因素（如远端狭窄、既往球囊扩张史、短段狭窄）的患者，应特别注意固定策略或考虑联合使用锚定装置。相反，Uventa支架的主要问题是梗阻，其在各时间段的梗阻率均较高（1–2年达24%，>2年升至40%）[1]，推测与其特殊外层网格结构引起的慢性黏膜刺激、水肿和继发性纤维化有关。Memokath作为非覆膜支架，其最大挑战是结壳。虽然整体结壳率在1–2年内仅为2%，但在>2年时急剧上升至26%[1]。这与其裸露金属表面易于吸附钙盐和有机物质有关。已有报告指出，在行钬激光碎石穿过Memokath支架时，其热敏感特性可能导致支架断裂，故应避免此类操作。Memokath在1–2年内的移位率也较高（24%）[1]，表明其锚定机制在长期动态环境中不够稳定。
关于UTI，研究发现覆膜支架在>2年时的感染率更低，可能与其表面光滑、抗生物膜形成能力更强有关。Allium支架的UTI率在整个随访期间均较低，反映出其良好的生物相容性。
五、特殊人群考量
输尿管狭窄的病因直接影响支架选择策略。该研究通过亚组分析发现，无论是良性还是恶性病因，Allium支架在1–2年和>2年随访中均表现出显著优越性。这意味着无论患者是因复发性UPJO、移植后狭窄还是恶性肿瘤压迫所致梗阻，只要计划长期留置，Allium都是首选。
然而，有一个例外情况值得特别关注：既往接受过盆腔放疗的患者。多项研究表明，放疗会导致输尿管壁缺血、纤维化和弹性丧失，使组织更脆弱[1]。在这种情况下，大直径、强支撑力的自膨式支架可能加剧局部压迫，诱发穿孔或瘘管形成。Choi等人的研究发现，放疗史是支架失败的独立危险因素（HR=5.412）[2]。因此，对于这类患者，建议选择径向支撑力较小、结构更柔软的支架，如Memokath（仅10.5F，紧绕线圈设计），以减少对病变输尿管的机械损伤。Xu Y等人的研究[3]也证实Memokath在放疗后狭窄中安全可行，未见严重并发症。
另一个特殊群体是合并尿石症的患者。该研究通过meta分析发现，有结石病史的患者发生支架结壳的风险是普通患者的8.76倍（OR: 8.76; 95% CI: 1.86, 41.12）[1]。因此，对此类患者应加强代谢评估与干预，必要时给予碱化尿液、噻嗪类利尿剂等措施以降低结壳风险。考虑到Allium支架管腔较大（24Fr或30Fr），允许输尿镜直接经其内部进入肾盂处理新生结石，具备明显的治疗便利性优势。
六、影响支架成功的预测因素
meta回归分析识别出两个显著影响支架成功率的因素：支架留置时间和患者年龄[1]。留置时间越长，失败风险越高，这是显而易见的趋势。而年龄越大，成功率越低，提示老年患者可能存在尿路上皮再生能力下降、局部血液循环较差等问题，影响支架与组织的整合稳定性。Petsepe等学者[4]提出，老年人输尿管肌层增厚但黏膜下层无明显变化，可能导致支架压迫效应增强，进而引发缺血性损伤。动物实验亦显示金属支架会对尿路上皮施加持续压缩力。因此，在为高龄患者选择MUSs时，应更加审慎评估风险收益比，优选覆膜、生物相容性好的产品，并密切随访。
令人欣慰的是，该研究未发现狭窄段长度与成功率之间存在统计学关联，表明即使是较长的节段性狭窄，只要定位准确、支架覆盖完整，仍可获得良好效果。这一点拓展了MUSs的应用适应证范围。
七、结论
综合上述分析，我提出以下几点临床实践建议：
1. 优先选择Allium支架用于预计留置时间>1年的患者，尤其是无放疗史的良性或恶性输尿管狭窄。
2. 对于放疗后狭窄患者，谨慎使用大直径自膨式支架，可考虑Memokath等低径向力产品。
3. 合并结石病史者应强化代谢管理，并充分利用Allium支架的大通道优势进行后续内镜治疗。
4. 所有植入MUSs的患者均需建立规律随访制度，推荐每6–12个月复查超声/KUB/CT，监测支架位置与通畅性。
5. 重视术前沟通，明确告知患者支架可能的并发症及再干预概率，避免过高期望。
Bian等人的这项荟萃分析为临床医生提供了宝贵的循证依据。它不仅澄清了不同MUSs的真实世界表现，更重要的是推动我们从“经验性选择”走向“精准化决策”。未来我们需开展前瞻性、多中心、头对头比较的随机对照试验，以进一步提升证据等级。在此之前，本文所总结的数据可以成为我们日常诊疗的重要参考。
参考文献：
[1] Bian X, Hu H, Tian C, et al. Comparison of different segmental metal ureteral stents as maintenance therapy across different years in ureteral stricture management: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025;111(7):4746-4755.
[2] Choi J, Chung KJ, Choo SH, Han DH. Long-term outcomes of two types of metal stent for chronic benign ureteral strictures. BMC Urol. 2019;19(1):34.
[3] Xu Y, Cai Z, Chen S, et al. Safety and efficacy of thermo-expandable metallic stent in ureteral stricture following gynecological malignancy surgery and radiotherapy: a single center experience with 33 cases. BMC Urol. 2024;24(1):214.
[4] Petsepe DC, Kourkoulis SK, Papadodima SA, Sokolis DP. Regional and age-dependent residual strains, curvature, and dimensions of the human ureter. Proc Inst Mech Eng H. 2018;232(2):149-162.
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