医保稽核风险提示：此案例脓毒血症作为主诊断可行吗？
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患者男,年龄77岁,住院11天,医嘱离院,住院总费用21324.89元。原主要诊断脓毒性休克R57.2,入DIP组3577组,DIP参考分值2.7075。根据 DIP分组原则并结合临床实际,对本病例诊断手术/操作进行调整修正，修正后DIP参考分值1.7346分，避免了医保稽核风险。十二指肠溃疡伴穿孔是十二指肠溃疡较严重的并发症之一，以十二指肠球部的前壁为主。十二指肠溃疡穿孔可能是由于受到外伤所引起的，比如各种暴力作用于腹部，十二指肠受到破坏之后就容易出现穿孔情况，可能是不注意个人饮食所造成的，比如经常暴饮暴食或者是吃一些生冷食物，也有可能会诱发溃疡，炎症反复发作就有可能会出现十二指肠溃疡穿孔。一般会出现全腹部压痛或者是反跳痛的情况，并且还伴有恶心呕吐，如果在发生穿孔时就有可能会出现剧烈疼痛症状，并且还伴有脸色苍白或者是浑身无力等症状。1.医师思路:本例患者因十二指肠球部溃疡穿孔来院治疗，并行指示下十二指肠球部溃疡穿孔修补术，期间出现脓毒性休克，故将脓毒性休克放在主要诊断，这是错误的。2.编码员思路:《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016 版)针对主要诊断选择的原则中,第十条规定:“主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。”第十一条规定:“以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。”参照以上原则,本例患者因十二指肠球部溃疡穿孔来院治疗，并行指示下十二指肠球部溃疡穿孔修补术，虽然住院期间有发生脓毒性休克，但不知主要病因；且本例主要手术/操作为“十二指肠球部溃疡穿孔修补术”，在病案首页修改主诊断即可，手术操作不变。病案工作人员在临床实际编码工作中，应结合临床实际，认真阅读病历，结合实际情况合理编码，使其正确地入DIP组，避免造成医保稽核后判定为故意高套诊断，获取更高分值。临床医生在选择主要诊断时，应注意主诊断的选择。主要诊断是指患者本次住院就医主要原因的疾病。主要诊断选择的总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。外科主要诊断一般与主要手术相对应（易错）。产科主要诊断主要是并发症或伴随疾病（易错）。版权归原作者所有，若有违规、侵权请联系我们
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