谭国斌主治医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
在泌尿外科的日常工作中，肾结石治疗后的“残留碎片”是一个极为常见且常常被低估的问题。无论是体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）还是输尿管软镜碎石术（URS），即便手术过程顺利、患者术后无症状，影像学复查仍可能发现少量残留结石。长期以来，临床上普遍将直径≤4 mm的残留碎片称为“临床无意义残留片段”（clinically insignificant residual fragments, CIRF），并将其纳入“结石清除”的定义范畴。这种观念似乎合乎逻辑：小碎片更易自行排出，引发并发症的风险较低。然而，2021年Brain等人发表于《The Journal of Urology》的一项高质量系统评价与荟萃分析彻底挑战了这一传统认知，其研究结果对我们的临床决策具有深远的警示意义[1]。作为泌尿外科医生，我认为有必要深入解读这篇文章，并将其核心发现转化为临床实践中的具体行动指南。
该研究[1]通过严格的PRISMA流程，系统检索并筛选出18项符合标准的研究，共纳入2,096名存在术后无症状残留结石碎片的患者。这些研究涵盖了ESWL、URS和PCNL三种主流治疗方式，尽管不同研究在随访时间、影像学检查手段、碎片大小定义及“疾病进展”标准上存在显著异质性，但作者团队仍成功完成了三项关键结局指标的荟萃分析：再次干预率、自发排净率和疾病进展率。研究的核心发现[1]明确而有力：所谓“临床无意义”的小碎片（≤4 mm）与大碎片（>4 mm）在疾病进展风险上并无统计学差异；尽管大碎片确实更可能需要再次干预，但仍有高达约20%的小碎片最终需要再次手术处理。这一数据彻底颠覆了“小碎片无需担忧”的惯性思维。
一、“临床无意义”一词应被彻底摒弃
“临床无意义残留片段”这一术语的广泛使用，某种程度上为临床医生提供了心理上的“安全垫”，暗示着治疗目标并非必须完全清除所有结石物质。然而，Brain等人的研究[1]以强有力的证据表明，这种区分是站不住脚的。荟萃分析显示，在疾病进展方面（如结石增大、出现症状、感染、肾功能受损等复合终点），≤4 mm与>4 mm碎片之间的优势比（OR）为0.06（95% CI -0.98~1.10），p值为0.91[1]，表明两者在长期疾病发展轨迹上并无本质区别。换言之，一个3 mm的碎片和一个5 mm的碎片一样，都可能成为未来症状复发、结石再生长甚至肾功能损害的“种子”。文章中引用多项研究证实了这一点：例如，Chew等人[2]的多中心研究发现，URS术后>4 mm的碎片与更高的结石再生长率、并发症发生率和再次干预需求显著相关；而Emmott等人[3]的研究则指出，每增加1 mm的碎片尺寸，结石相关事件的风险就增加13%。更重要的是，即便是被粉碎至“粉尘”状态的微小颗粒，Kang等人[4]的研究也发现其仍有疾病复发的风险。这提示我们，任何残留的结石物质，无论多么微小，只要存在于肾内，就具备了作为成石核心（nidus）重新结晶生长的潜在生物学基础。因此，作者明确提出，“临床无意义”这一术语应当被彻底废弃，因为它严重误导了患者和医生对风险的认知。
二、治疗目标必须是真正的“无石状态”
基于上述发现，该研究对我们的临床实践提出了最根本的挑战：我们必须重新定义“治疗成功”的标准。当前许多指南和文献中仍将“无石或残留≤4 mm”视为可接受的治疗结局，但这显然已不符合最新的循证医学证据。该研究的数据清晰地显示，随着时间推移，所有尺寸的残留碎片都需要再次干预的比例都在持续上升。在随访超过50个月时，≤4 mm碎片的再次干预率从早期的19%攀升至22%，而>4 mm碎片的再次干预率则从22%激增至47%[1]。这意味着，即使是最小的碎片，也有五分之一以上的患者在未来数年内会因症状复发或结石增大而需要再次接受侵入性治疗。每一次重复干预不仅带来直接的医疗成本和患者痛苦，还伴随着感染、出血、肾实质损伤等额外风险。从卫生经济学角度看，肾结石病的总成本中，相当大一部分源于对残留碎片的后续处理和复发治疗。因此，追求真正的“无石状态”——即术后影像学（尤其是CT）确认无任何残留碎片——应当成为我们所有结石手术的首要目标。这不仅是对患者负责，也是优化医疗资源、降低总体疾病负担的关键。
三、小碎片同样需要密切随访与充分告知
当然，在实际临床操作中，受结石位置、数量、解剖结构复杂性、患者全身状况等多种因素限制，实现100%的完全清除率有时极具挑战。当确实无法达到完全无石时，该研究的结果为我们提供了明确的后续管理策略。必须放弃对小碎片的“放任自流”态度。文中数据显示，即使是≤4 mm的碎片，其累积疾病进展率在50个月时也达到了47%，与大碎片的88%虽有差距，但仍是一个不容忽视的高风险水平[1]。因此，对于所有存在残留碎片的患者，无论大小，都应建立规范化的随访计划。建议在术后3-6个月进行首次复查（首选非增强CT），之后根据碎片大小、位置、患者代谢状况等因素制定个体化随访间隔（如每年一次）。随访内容应包括症状评估、影像学检查（监测碎片是否增大或移动）以及必要的代谢评估。
知情同意和患者教育至关重要。在术前沟通和术后随访中，医生必须清晰、坦诚地告知患者残留碎片的真实风险。不能简单地说“剩下一点小碎片没关系，会自己排掉”。相反，应明确告知：“虽然目前没有症状，但这些残留的石头碎片有可能在未来引起疼痛、感染，甚至需要再次手术取出。因此，我们需要定期复查，密切关注它们的变化。” 这种基于证据的风险沟通，有助于建立医患间的信任，提高患者的依从性，也能在问题发生时避免不必要的医疗纠纷。
四、影像学评估的选择至关重要
该研究还间接凸显了影像学检查方法在评估结石清除状态中的决定性作用。文中提到，部分纳入研究并未使用术后CT，而是依赖X线平片或超声。众所周知，这两种方法对小结石、尤其是位于肾下盏或透X线的尿酸结石的检出率远低于CT。这意味着，所谓的“无石状态”或“≤4 mm残留”可能只是由于检查手段敏感度不足而造成的假象。真实情况很可能是存在更多、更大的未被发现的残留碎片。主编评论中特别引用文献强调，CT确定的结石清除率明显低于其他影像学方法[1]。因此，为了准确评估手术效果、真实反映残留风险，术后复查应尽可能采用非增强CT（NCCT）。这是确保我们对患者风险判断准确的前提，也是实现精准医疗的基础。如果因辐射或成本原因无法常规使用CT，至少应在高危患者（如复发性结石、孤立肾、移植肾等）中优先考虑。
五、对未来研究与临床路径的启示
该研究的局限性也为我们指明了未来的研究方向。作者坦言，现有研究多为回顾性病例系列，前瞻性队列极少，且在关键变量定义上缺乏统一标准。这导致荟萃分析存在较高的异质性和偏倚风险。因此，迫切需要开展大规模、多中心、前瞻性的队列研究，采用标准化的定义（如将“疾病进展”明确定义为结石增长≥1 mm、新发症状需药物干预、急诊就诊或需再次手术等），并长期随访，以提供更精确的绝对风险数据。研究呼吁将“结石筛查”（stone screening）作为常规。因为对于那些存在高钙尿、低枸橼酸尿、胱氨酸尿等代谢异常的“高危成石者”，残留碎片在异常尿液环境中更易快速再生长。结合人工智能技术，整合患者人口学、结石特征、遗传背景、代谢数据等信息，构建个体化复发风险预测模型，将是未来实现精准防治的重要途径。
Brain等人[1]这篇系统评价不仅是一项学术成果，更是对临床实践的一次强力“纠偏”。它用扎实的数据证明，肾结石术后残留的任何碎片，都不应被视为“临床无意义”。我们的治疗目标必须从“接近无石”转向“真正无石”；对于不可避免的残留，必须实施规范随访和充分告知；影像学评估必须选择最敏感的方法。唯有如此，才能最大程度地减少患者的远期并发症和重复干预，真正实现以患者为中心的高质量医疗服务。
参考文献：
[1] Brain E, Geraghty RM, Lovegrove CE, Yang B, Somani BK. Natural History of Post-Treatment Kidney Stone Fragments: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2021;206(3):526-538.
[2] Chew BH, Brotherhood HL, Sur RL, et al. Natural History, Complications and Re-Intervention Rates of Asymptomatic Residual Stone Fragments after Ureteroscopy: a Report from the EDGE Research Consortium. J Urol. 2016;195(4 Pt 1):982-986.
[3] Emmott AS, Brotherhood HL, Paterson RF, Lange D, Chew BH. Complications, Re-Intervention Rates, and Natural History of Residual Stone Fragments After Percutaneous Nephrolithotomy. J Endourol. 2018;32(1):28-32.
[4] Kang M, Son H, Jeong H, Cho MC, Cho SY. Clearance rates of residual stone fragments and dusts after endoscopic lithotripsy procedures using a holmium laser: 2-year follow-up results. World J Urol. 2016;34(11):1591-1597.
该研究[1]通过严格的PRISMA流程，系统检索并筛选出18项符合标准的研究，共纳入2,096名存在术后无症状残留结石碎片的患者。这些研究涵盖了ESWL、URS和PCNL三种主流治疗方式，尽管不同研究在随访时间、影像学检查手段、碎片大小定义及“疾病进展”标准上存在显著异质性，但作者团队仍成功完成了三项关键结局指标的荟萃分析：再次干预率、自发排净率和疾病进展率。研究的核心发现[1]明确而有力：所谓“临床无意义”的小碎片（≤4 mm）与大碎片（>4 mm）在疾病进展风险上并无统计学差异；尽管大碎片确实更可能需要再次干预，但仍有高达约20%的小碎片最终需要再次手术处理。这一数据彻底颠覆了“小碎片无需担忧”的惯性思维。
一、“临床无意义”一词应被彻底摒弃
“临床无意义残留片段”这一术语的广泛使用，某种程度上为临床医生提供了心理上的“安全垫”，暗示着治疗目标并非必须完全清除所有结石物质。然而，Brain等人的研究[1]以强有力的证据表明，这种区分是站不住脚的。荟萃分析显示，在疾病进展方面（如结石增大、出现症状、感染、肾功能受损等复合终点），≤4 mm与>4 mm碎片之间的优势比（OR）为0.06（95% CI -0.98~1.10），p值为0.91[1]，表明两者在长期疾病发展轨迹上并无本质区别。换言之，一个3 mm的碎片和一个5 mm的碎片一样，都可能成为未来症状复发、结石再生长甚至肾功能损害的“种子”。文章中引用多项研究证实了这一点：例如，Chew等人[2]的多中心研究发现，URS术后>4 mm的碎片与更高的结石再生长率、并发症发生率和再次干预需求显著相关；而Emmott等人[3]的研究则指出，每增加1 mm的碎片尺寸，结石相关事件的风险就增加13%。更重要的是，即便是被粉碎至“粉尘”状态的微小颗粒，Kang等人[4]的研究也发现其仍有疾病复发的风险。这提示我们，任何残留的结石物质，无论多么微小，只要存在于肾内，就具备了作为成石核心（nidus）重新结晶生长的潜在生物学基础。因此，作者明确提出，“临床无意义”这一术语应当被彻底废弃，因为它严重误导了患者和医生对风险的认知。
二、治疗目标必须是真正的“无石状态”
基于上述发现，该研究对我们的临床实践提出了最根本的挑战：我们必须重新定义“治疗成功”的标准。当前许多指南和文献中仍将“无石或残留≤4 mm”视为可接受的治疗结局，但这显然已不符合最新的循证医学证据。该研究的数据清晰地显示，随着时间推移，所有尺寸的残留碎片都需要再次干预的比例都在持续上升。在随访超过50个月时，≤4 mm碎片的再次干预率从早期的19%攀升至22%，而>4 mm碎片的再次干预率则从22%激增至47%[1]。这意味着，即使是最小的碎片，也有五分之一以上的患者在未来数年内会因症状复发或结石增大而需要再次接受侵入性治疗。每一次重复干预不仅带来直接的医疗成本和患者痛苦，还伴随着感染、出血、肾实质损伤等额外风险。从卫生经济学角度看，肾结石病的总成本中，相当大一部分源于对残留碎片的后续处理和复发治疗。因此，追求真正的“无石状态”——即术后影像学（尤其是CT）确认无任何残留碎片——应当成为我们所有结石手术的首要目标。这不仅是对患者负责，也是优化医疗资源、降低总体疾病负担的关键。
三、小碎片同样需要密切随访与充分告知
当然，在实际临床操作中，受结石位置、数量、解剖结构复杂性、患者全身状况等多种因素限制，实现100%的完全清除率有时极具挑战。当确实无法达到完全无石时，该研究的结果为我们提供了明确的后续管理策略。必须放弃对小碎片的“放任自流”态度。文中数据显示，即使是≤4 mm的碎片，其累积疾病进展率在50个月时也达到了47%，与大碎片的88%虽有差距，但仍是一个不容忽视的高风险水平[1]。因此，对于所有存在残留碎片的患者，无论大小，都应建立规范化的随访计划。建议在术后3-6个月进行首次复查（首选非增强CT），之后根据碎片大小、位置、患者代谢状况等因素制定个体化随访间隔（如每年一次）。随访内容应包括症状评估、影像学检查（监测碎片是否增大或移动）以及必要的代谢评估。
知情同意和患者教育至关重要。在术前沟通和术后随访中，医生必须清晰、坦诚地告知患者残留碎片的真实风险。不能简单地说“剩下一点小碎片没关系，会自己排掉”。相反，应明确告知：“虽然目前没有症状，但这些残留的石头碎片有可能在未来引起疼痛、感染，甚至需要再次手术取出。因此，我们需要定期复查，密切关注它们的变化。” 这种基于证据的风险沟通，有助于建立医患间的信任，提高患者的依从性，也能在问题发生时避免不必要的医疗纠纷。
四、影像学评估的选择至关重要
该研究还间接凸显了影像学检查方法在评估结石清除状态中的决定性作用。文中提到，部分纳入研究并未使用术后CT，而是依赖X线平片或超声。众所周知，这两种方法对小结石、尤其是位于肾下盏或透X线的尿酸结石的检出率远低于CT。这意味着，所谓的“无石状态”或“≤4 mm残留”可能只是由于检查手段敏感度不足而造成的假象。真实情况很可能是存在更多、更大的未被发现的残留碎片。主编评论中特别引用文献强调，CT确定的结石清除率明显低于其他影像学方法[1]。因此，为了准确评估手术效果、真实反映残留风险，术后复查应尽可能采用非增强CT（NCCT）。这是确保我们对患者风险判断准确的前提，也是实现精准医疗的基础。如果因辐射或成本原因无法常规使用CT，至少应在高危患者（如复发性结石、孤立肾、移植肾等）中优先考虑。
五、对未来研究与临床路径的启示
该研究的局限性也为我们指明了未来的研究方向。作者坦言，现有研究多为回顾性病例系列，前瞻性队列极少，且在关键变量定义上缺乏统一标准。这导致荟萃分析存在较高的异质性和偏倚风险。因此，迫切需要开展大规模、多中心、前瞻性的队列研究，采用标准化的定义（如将“疾病进展”明确定义为结石增长≥1 mm、新发症状需药物干预、急诊就诊或需再次手术等），并长期随访，以提供更精确的绝对风险数据。研究呼吁将“结石筛查”（stone screening）作为常规。因为对于那些存在高钙尿、低枸橼酸尿、胱氨酸尿等代谢异常的“高危成石者”，残留碎片在异常尿液环境中更易快速再生长。结合人工智能技术，整合患者人口学、结石特征、遗传背景、代谢数据等信息，构建个体化复发风险预测模型，将是未来实现精准防治的重要途径。
Brain等人[1]这篇系统评价不仅是一项学术成果，更是对临床实践的一次强力“纠偏”。它用扎实的数据证明，肾结石术后残留的任何碎片，都不应被视为“临床无意义”。我们的治疗目标必须从“接近无石”转向“真正无石”；对于不可避免的残留，必须实施规范随访和充分告知；影像学评估必须选择最敏感的方法。唯有如此，才能最大程度地减少患者的远期并发症和重复干预，真正实现以患者为中心的高质量医疗服务。
参考文献：
[1] Brain E, Geraghty RM, Lovegrove CE, Yang B, Somani BK. Natural History of Post-Treatment Kidney Stone Fragments: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2021;206(3):526-538.
[2] Chew BH, Brotherhood HL, Sur RL, et al. Natural History, Complications and Re-Intervention Rates of Asymptomatic Residual Stone Fragments after Ureteroscopy: a Report from the EDGE Research Consortium. J Urol. 2016;195(4 Pt 1):982-986.
[3] Emmott AS, Brotherhood HL, Paterson RF, Lange D, Chew BH. Complications, Re-Intervention Rates, and Natural History of Residual Stone Fragments After Percutaneous Nephrolithotomy. J Endourol. 2018;32(1):28-32.
[4] Kang M, Son H, Jeong H, Cho MC, Cho SY. Clearance rates of residual stone fragments and dusts after endoscopic lithotripsy procedures using a holmium laser: 2-year follow-up results. World J Urol. 2016;34(11):1591-1597.
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