龙振昼副主任医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
糖尿病下肢感染的发病率和死亡率较高，感染的重要风险因素，包括神经病变、周围血管病变和血糖控制不佳等。许多患者由于局部感觉迟钝，在感染发生很长时间才有所觉察。自主神经病变，导致的汗液分泌减少，皮肤干燥、皴裂，细菌容易经过皮肤伤口进入，到达深层组织而感染。如果同时伴有外周动脉疾病，会导致血液循环障碍，影响溃疡和感染的愈合。而高血糖会损害中性粒细胞功能，降低人体的防御能力。以上多种危险因素，往往使患者迅速发展为愈合缓慢，容易继发感染的伤口。
糖尿病下肢感染的治疗，包括伤口的彻底处理、加强营养、抗菌治疗、积极控制控制，以及维持水、电解质平衡等原则。
一、伤口的处理，
糖尿病下肢感染局部感染灶的处理，包括对结痂和坏死组织的清理、伤口的清洗，和溃疡的减压。清创术，是采用手术刀、剪刀等修剪坏死组织、去除结痂组织和不能存活组织的首选办法，也能去除没有活力组织中存在的病原体。对于有血管损伤的患者，单纯的切除收效甚微，常需要外科手术的干预。术后使用的伤口敷料，应该能够吸收渗出物，并创造湿润的环境以促进疡的愈合。伤口的减压是伤口处理的关键，包括使用石膏和其它专用的鞋类等措施。
二、感染标本的培养
对局部组织或者分泌物进行培养，一方面能够找到特异性的致病菌，另外一个方面也能及时发现耐药的微生物感染，最好能在经验性抗菌药物开始前，获取到所需要的样品。比较可靠的样本包括脓肿穿刺的抽出物，以及对溃疡进行坏死组织清创后获得的底部刮除物质。对于并发骨髓炎的患者，骨活检是获取培养标本的首选办法。
三、手术治疗
糖尿病下肢感染中的重度和大部分中度患者，应该请有经验的外科医生会诊，感染并发脓肿、骨或关节广泛受累，或出现坏死性筋膜炎时，需要外科手术清创治疗。除了清创术之外，还可能需要做血管重建，或者截肢等处理。
四、抗菌治疗
根据感染的严重程度及是否存在耐药菌，首先进行经验性的抗菌治疗。后期药物的选择，可根据细菌培养和药敏试验结果再做相应的调整。
1、经验性治疗
轻度的糖尿病下肢感染，可以在门诊服用抗菌药物治疗，所选用的药物应能够覆盖皮肤定植菌群，如链球菌和金黄色葡萄球菌。对于化脓性感染或存在MRSA感染风险的患者，应选择覆盖MRSA的药物，对累及筋膜的深部溃疡，经验性的抗菌治疗应能够覆盖链球菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰氏阴性杆菌和厌氧菌等。重度感染，比如说有截肢风险的患者，或者伴有全身毒血症状的感染患者，应使用胃肠道外广谱抗生素，抗菌谱也应覆盖链球菌、MRSA、需氧革兰阴性杆菌和厌氧菌。
2、定向抗菌治疗
如细菌培养和药敏试验结果出来，应及时调整抗生素治疗方案，抗菌治疗一定要覆盖毒力较强的菌种。
3、抗菌治疗的疗程
抗生素治疗的持续时间，应该根据个体情况而定。轻度感染通常需要1-2周。对于较重的已经清创的感染患者，疗程可延长到2-4周。需要截肢的患者，在围手术期已经使用抗生素治疗，如果感染灶已完全清除，可以继续短期口服抗生素治疗，一周就已经足够了。对于伴有骨坏死，手术后仍有残留感染的骨髓炎患者，至少还需要4-6周的疗程。
五、支持治疗
其他重要的辅助治疗手段，包括负压辅助的创口闭合技术、高压氧和粒细胞集落**因子治疗等，有些治疗方法，有一定的争议。
总之，糖尿病下肢感染的微生物学，因感染的严重程度和受累范围不同而异，抗菌治疗，在经验性使用抗菌药物之前，应留取有价值的标本进行培养。同时，可辅以手术、血糖控制、维持水电解质的平衡、加强营养等综合治疗措施。
图片来源：123RF
糖尿病下肢感染的治疗，包括伤口的彻底处理、加强营养、抗菌治疗、积极控制控制，以及维持水、电解质平衡等原则。
一、伤口的处理，
糖尿病下肢感染局部感染灶的处理，包括对结痂和坏死组织的清理、伤口的清洗，和溃疡的减压。清创术，是采用手术刀、剪刀等修剪坏死组织、去除结痂组织和不能存活组织的首选办法，也能去除没有活力组织中存在的病原体。对于有血管损伤的患者，单纯的切除收效甚微，常需要外科手术的干预。术后使用的伤口敷料，应该能够吸收渗出物，并创造湿润的环境以促进疡的愈合。伤口的减压是伤口处理的关键，包括使用石膏和其它专用的鞋类等措施。
二、感染标本的培养
对局部组织或者分泌物进行培养，一方面能够找到特异性的致病菌，另外一个方面也能及时发现耐药的微生物感染，最好能在经验性抗菌药物开始前，获取到所需要的样品。比较可靠的样本包括脓肿穿刺的抽出物，以及对溃疡进行坏死组织清创后获得的底部刮除物质。对于并发骨髓炎的患者，骨活检是获取培养标本的首选办法。
三、手术治疗
糖尿病下肢感染中的重度和大部分中度患者，应该请有经验的外科医生会诊，感染并发脓肿、骨或关节广泛受累，或出现坏死性筋膜炎时，需要外科手术清创治疗。除了清创术之外，还可能需要做血管重建，或者截肢等处理。
四、抗菌治疗
根据感染的严重程度及是否存在耐药菌，首先进行经验性的抗菌治疗。后期药物的选择，可根据细菌培养和药敏试验结果再做相应的调整。
1、经验性治疗
轻度的糖尿病下肢感染，可以在门诊服用抗菌药物治疗，所选用的药物应能够覆盖皮肤定植菌群，如链球菌和金黄色葡萄球菌。对于化脓性感染或存在MRSA感染风险的患者，应选择覆盖MRSA的药物，对累及筋膜的深部溃疡，经验性的抗菌治疗应能够覆盖链球菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰氏阴性杆菌和厌氧菌等。重度感染，比如说有截肢风险的患者，或者伴有全身毒血症状的感染患者，应使用胃肠道外广谱抗生素，抗菌谱也应覆盖链球菌、MRSA、需氧革兰阴性杆菌和厌氧菌。
2、定向抗菌治疗
如细菌培养和药敏试验结果出来，应及时调整抗生素治疗方案，抗菌治疗一定要覆盖毒力较强的菌种。
3、抗菌治疗的疗程
抗生素治疗的持续时间，应该根据个体情况而定。轻度感染通常需要1-2周。对于较重的已经清创的感染患者，疗程可延长到2-4周。需要截肢的患者，在围手术期已经使用抗生素治疗，如果感染灶已完全清除，可以继续短期口服抗生素治疗，一周就已经足够了。对于伴有骨坏死，手术后仍有残留感染的骨髓炎患者，至少还需要4-6周的疗程。
五、支持治疗
其他重要的辅助治疗手段，包括负压辅助的创口闭合技术、高压氧和粒细胞集落**因子治疗等，有些治疗方法，有一定的争议。
总之，糖尿病下肢感染的微生物学，因感染的严重程度和受累范围不同而异，抗菌治疗，在经验性使用抗菌药物之前，应留取有价值的标本进行培养。同时，可辅以手术、血糖控制、维持水电解质的平衡、加强营养等综合治疗措施。
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