谢宁主治医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
前言
甲状腺癌作为普外科常见的恶性肿瘤，其规范化手术治疗的核心目标是"彻底切除肿瘤+保护喉返神经（RLN）功能"。临床受限于术中神经监测设备（IONM）和专科麻醉支持，在处理甲状腺癌时面临"肿瘤根治性"与"神经功能保护"的双重挑战。本文通过一例甲状腺乳头状癌（PTC）患者的根治术实践，结合笔者在临床的工作经验，深入剖析在资源约束下的神经保护策略，提出一套兼具安全性与可行性的临床方法，为同行提供一些经验分享。
病例回顾
患者女，48岁，因“颈前肿物6月”入院。
病例特点：患者自诉6月前感颈部转动时不适，程度不剧烈，无放射痛，压之无疼痛，皮肤无红肿破损，无发热、寒颤，无咳嗽、咳痰，无盗汗，无心情烦躁，无胸闷、气促、心悸等不适，未引起重视，未予特殊处理，近来压之感疼痛，遂至我院门诊就诊，门诊完善甲状腺B超示：甲状腺右侧结节以及颈部多发淋巴结，完善抗原检测提示阴性，以“结节性甲状腺肿”收治我科。患者本次起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便通畅，体重无明显变化。病史：一般健康状况：良好。疾病史：既往有“慢性胃炎”病史。传染病史：否认肝炎、结核、伤寒等病史，1月前感染新冠。预防接种史：患者与家属已接种新冠疫苗。外伤史：无；手术史：4年前因摔伤骨折行手术治疗。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。
体征：T：36.3℃， P：82次/分，R：20次/分，Bp：123/79mmHg。双侧颈部对称，颈部皮肤无红肿热痛，颈部未见血管充盈怒张，颈软，气管居中，峡部近右侧甲状腺可扪及7.7*5.5mm结节，边界欠清，表面光滑结节，有压痛，活动度不明显，左侧未扪及明显肿大结节，双侧叶内未闻及明显血管杂音，双侧颈部可扪及多发肿大淋巴结，颈部活动无受限，颈椎无压痛、叩击痛，全身感觉无异常，无感觉减退，四肢活动正常。
辅助检查：
门诊B超示：甲状腺峡部近右侧叶低回声结节：考虑TI-RADS4a类，双侧颈部多发淋巴结可见。辅助检查：甲状腺功能：FT3、FT4、TSH正常；
诊疗决策分析
手术方案选择
甲状腺癌的手术范围需根据肿瘤分期、淋巴结转移风险及患者需求综合评估。本院虽无法开展术中神经监测（IONM），但可通过"解剖标志辨识+术中实时评估"实现神经保护。
1、手术范围的个体化决策：
肿瘤位于左叶中下部，直径>2cm，突破包膜（超声提示边界不清），需行"甲状腺左叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫"（符合ATA指南推荐）。
右叶及对侧中央区无异常，避免预防性右叶切除（减少甲状旁腺功能减退风险）。
2. 喉返神经保护的策略：
关键解剖标志：RLN多位于气管食管沟内，与甲状腺下动脉交叉（"动脉交叉法"定位）。
操作要点：紧贴甲状腺被膜分离（避免损伤神经鞘），术中实时观察声带运动（通过麻醉医师协助评估）。
临床经验总结：在手术方案选择中需遵循"根治性+功能性"平衡原则——本例通过精准的解剖定位和实时神经功能评估，在无IONM条件下实现了RLN零损伤。
二、手术技术的改良实践
甲状腺癌根治术的核心难点在于"彻底切除肿瘤"与"保护RLN及甲状旁腺"，临床需通过技术改良实现这一目标。
1、喉返神经的"三步定位法"：
第一步：解剖甲状腺下动脉（识别"动脉交叉点"，RLN多位于动脉后方或下方）。
第二步：沿气管食管沟钝性分离（避免暴力牵拉，保持视野清晰）。
第三步：术中"迷走神经-RLN连续性观察"（从迷走神经分叉处追踪至甲状腺，确认神经连续性）。
2、甲状旁腺的"原位保留技术"：
识别标志：甲状旁腺多位于甲状腺后被膜（上旁腺）或甲状腺下极周围（下旁腺）。
操作要点：紧贴甲状腺被膜分离（避免误切甲状旁腺），对可疑组织行"冰冻切片"快速病理检查（本例医院未开展，改用"肉眼观察+触诊质地"判断）。
临床经验总结：临床在无IONM条件下，可通过"解剖标志辨识+术中实时评估"实现RLN保护——本例通过"三步定位法"精准定位神经，术中麻醉医师协助评估声带运动（咳嗽反射存在），避免了神经损伤。
三、围术期管理
甲状腺癌术后需重点关注"甲状旁腺功能减退""喉返神经损伤"及"出血"三大并发症，需特别关注"早期识别"和"及时干预"。
1、甲状旁腺功能减退的预防与监测：
术中操作：原位保留甲状旁腺+避免过度牵拉。
术后监测：术后24小时每小时测血钙（本例术后第1天血钙2.1mmol/L，无低钙症状）。
补钙策略：若出现手足麻木（血钙<2.0mmol/L），予葡萄糖酸钙10ml ivgtt q6h+骨化三醇0.25μg qd口服。
2、喉返神经损伤的早期识别：
术后即刻评估：患者发音是否嘶哑（本例术后声音无变化）。
动态观察：术后第1天行间接喉镜检查（确认声带运动对称）。
延迟性损伤处理：若术后3天仍声音嘶哑，需排除水肿压迫（予地塞米松10mg ivgtt qd×3天）。
3. 出血的主动防控：
术中止血：甲状腺残端双重结扎+荷包缝合（减少渗血）。
术后引流：放置负压引流管（持续吸引24小时），若引流量>100ml/h需警惕血管残端出血。
预后
最终诊断：甲状腺乳头状癌（pT2N0M0，Ⅰ期）。
手术方式：甲状腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫（6枚淋巴结，均阴性）。
随访结果：术后6个月复查甲状腺功能正常，无声音嘶哑及低钙症状，颈部超声未见复发。
实践思考
一、甲状腺癌手术能力提升路径
基础能力的标准化建设：
配备高清显微镜（放大倍数≥5倍）辅助神经辨识。
建立"甲状腺癌手术操作规范"（明确解剖标志和解剖层次）。
二、多学科协作的实践
1、麻醉科的精准支持：
术中维持浅全麻（避免深度麻醉抑制咳嗽反射）。
配合术中声带运动评估（通过观察气道压变化间接判断神经功能）。
2、病理科的快速反馈：
术中冰冻切片（确认肿瘤边界及淋巴结转移情况）；
术后常规病理（明确肿瘤分期及切缘状态）。
三、患者教育
1、术前沟通的重点：
向患者明确"手术范围"（需切除左叶+峡部）和"神经保护目标"（避免声音嘶哑）。
强调"术后低钙风险"（可能出现手足麻木，需及时补钙）。
2、出院指导的"可操作性"：
饮食调整：高钙饮食（牛奶、豆制品）+避免高磷食物（减少钙流失）。
活动指导：术后1个月内避免颈部剧烈活动（防止出血）。
复查计划：术后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能及颈部超声。
结论
临床在开展甲状腺癌根治术时，需以"肿瘤根治性"和"神经功能保护"为核心，在资源有限条件下构建"解剖标志辨识+术中实时评估"的神经保护体系。本文通过一例典型病例，总结了"三步定位法"的精准神经定位技术、"原位保留"的甲状旁腺保护策略，以及"早期识别+及时干预"的围术期管理经验，这些方案源自基层实践，兼具实用性和推广价值。
甲状腺癌作为普外科常见的恶性肿瘤，其规范化手术治疗的核心目标是"彻底切除肿瘤+保护喉返神经（RLN）功能"。临床受限于术中神经监测设备（IONM）和专科麻醉支持，在处理甲状腺癌时面临"肿瘤根治性"与"神经功能保护"的双重挑战。本文通过一例甲状腺乳头状癌（PTC）患者的根治术实践，结合笔者在临床的工作经验，深入剖析在资源约束下的神经保护策略，提出一套兼具安全性与可行性的临床方法，为同行提供一些经验分享。
病例回顾
患者女，48岁，因“颈前肿物6月”入院。
病例特点：患者自诉6月前感颈部转动时不适，程度不剧烈，无放射痛，压之无疼痛，皮肤无红肿破损，无发热、寒颤，无咳嗽、咳痰，无盗汗，无心情烦躁，无胸闷、气促、心悸等不适，未引起重视，未予特殊处理，近来压之感疼痛，遂至我院门诊就诊，门诊完善甲状腺B超示：甲状腺右侧结节以及颈部多发淋巴结，完善抗原检测提示阴性，以“结节性甲状腺肿”收治我科。患者本次起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便通畅，体重无明显变化。病史：一般健康状况：良好。疾病史：既往有“慢性胃炎”病史。传染病史：否认肝炎、结核、伤寒等病史，1月前感染新冠。预防接种史：患者与家属已接种新冠疫苗。外伤史：无；手术史：4年前因摔伤骨折行手术治疗。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。
体征：T：36.3℃， P：82次/分，R：20次/分，Bp：123/79mmHg。双侧颈部对称，颈部皮肤无红肿热痛，颈部未见血管充盈怒张，颈软，气管居中，峡部近右侧甲状腺可扪及7.7*5.5mm结节，边界欠清，表面光滑结节，有压痛，活动度不明显，左侧未扪及明显肿大结节，双侧叶内未闻及明显血管杂音，双侧颈部可扪及多发肿大淋巴结，颈部活动无受限，颈椎无压痛、叩击痛，全身感觉无异常，无感觉减退，四肢活动正常。
辅助检查：
门诊B超示：甲状腺峡部近右侧叶低回声结节：考虑TI-RADS4a类，双侧颈部多发淋巴结可见。辅助检查：甲状腺功能：FT3、FT4、TSH正常；
诊疗决策分析
手术方案选择
甲状腺癌的手术范围需根据肿瘤分期、淋巴结转移风险及患者需求综合评估。本院虽无法开展术中神经监测（IONM），但可通过"解剖标志辨识+术中实时评估"实现神经保护。
1、手术范围的个体化决策：
肿瘤位于左叶中下部，直径>2cm，突破包膜（超声提示边界不清），需行"甲状腺左叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫"（符合ATA指南推荐）。
右叶及对侧中央区无异常，避免预防性右叶切除（减少甲状旁腺功能减退风险）。
2. 喉返神经保护的策略：
关键解剖标志：RLN多位于气管食管沟内，与甲状腺下动脉交叉（"动脉交叉法"定位）。
操作要点：紧贴甲状腺被膜分离（避免损伤神经鞘），术中实时观察声带运动（通过麻醉医师协助评估）。
临床经验总结：在手术方案选择中需遵循"根治性+功能性"平衡原则——本例通过精准的解剖定位和实时神经功能评估，在无IONM条件下实现了RLN零损伤。
二、手术技术的改良实践
甲状腺癌根治术的核心难点在于"彻底切除肿瘤"与"保护RLN及甲状旁腺"，临床需通过技术改良实现这一目标。
1、喉返神经的"三步定位法"：
第一步：解剖甲状腺下动脉（识别"动脉交叉点"，RLN多位于动脉后方或下方）。
第二步：沿气管食管沟钝性分离（避免暴力牵拉，保持视野清晰）。
第三步：术中"迷走神经-RLN连续性观察"（从迷走神经分叉处追踪至甲状腺，确认神经连续性）。
2、甲状旁腺的"原位保留技术"：
识别标志：甲状旁腺多位于甲状腺后被膜（上旁腺）或甲状腺下极周围（下旁腺）。
操作要点：紧贴甲状腺被膜分离（避免误切甲状旁腺），对可疑组织行"冰冻切片"快速病理检查（本例医院未开展，改用"肉眼观察+触诊质地"判断）。
临床经验总结：临床在无IONM条件下，可通过"解剖标志辨识+术中实时评估"实现RLN保护——本例通过"三步定位法"精准定位神经，术中麻醉医师协助评估声带运动（咳嗽反射存在），避免了神经损伤。
三、围术期管理
甲状腺癌术后需重点关注"甲状旁腺功能减退""喉返神经损伤"及"出血"三大并发症，需特别关注"早期识别"和"及时干预"。
1、甲状旁腺功能减退的预防与监测：
术中操作：原位保留甲状旁腺+避免过度牵拉。
术后监测：术后24小时每小时测血钙（本例术后第1天血钙2.1mmol/L，无低钙症状）。
补钙策略：若出现手足麻木（血钙<2.0mmol/L），予葡萄糖酸钙10ml ivgtt q6h+骨化三醇0.25μg qd口服。
2、喉返神经损伤的早期识别：
术后即刻评估：患者发音是否嘶哑（本例术后声音无变化）。
动态观察：术后第1天行间接喉镜检查（确认声带运动对称）。
延迟性损伤处理：若术后3天仍声音嘶哑，需排除水肿压迫（予地塞米松10mg ivgtt qd×3天）。
3. 出血的主动防控：
术中止血：甲状腺残端双重结扎+荷包缝合（减少渗血）。
术后引流：放置负压引流管（持续吸引24小时），若引流量>100ml/h需警惕血管残端出血。
预后
最终诊断：甲状腺乳头状癌（pT2N0M0，Ⅰ期）。
手术方式：甲状腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫（6枚淋巴结，均阴性）。
随访结果：术后6个月复查甲状腺功能正常，无声音嘶哑及低钙症状，颈部超声未见复发。
实践思考
一、甲状腺癌手术能力提升路径
基础能力的标准化建设：
配备高清显微镜（放大倍数≥5倍）辅助神经辨识。
建立"甲状腺癌手术操作规范"（明确解剖标志和解剖层次）。
二、多学科协作的实践
1、麻醉科的精准支持：
术中维持浅全麻（避免深度麻醉抑制咳嗽反射）。
配合术中声带运动评估（通过观察气道压变化间接判断神经功能）。
2、病理科的快速反馈：
术中冰冻切片（确认肿瘤边界及淋巴结转移情况）；
术后常规病理（明确肿瘤分期及切缘状态）。
三、患者教育
1、术前沟通的重点：
向患者明确"手术范围"（需切除左叶+峡部）和"神经保护目标"（避免声音嘶哑）。
强调"术后低钙风险"（可能出现手足麻木，需及时补钙）。
2、出院指导的"可操作性"：
饮食调整：高钙饮食（牛奶、豆制品）+避免高磷食物（减少钙流失）。
活动指导：术后1个月内避免颈部剧烈活动（防止出血）。
复查计划：术后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能及颈部超声。
结论
临床在开展甲状腺癌根治术时，需以"肿瘤根治性"和"神经功能保护"为核心，在资源有限条件下构建"解剖标志辨识+术中实时评估"的神经保护体系。本文通过一例典型病例，总结了"三步定位法"的精准神经定位技术、"原位保留"的甲状旁腺保护策略，以及"早期识别+及时干预"的围术期管理经验，这些方案源自基层实践，兼具实用性和推广价值。
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