引言

直肠癌是全球范围内常见的消化道恶性肿瘤，发病率居高不下。对于局部进展期直肠癌（局部肿瘤浸润至T3/T4或区域淋巴结转移），根治性手术是核心治疗手段。近年来，腹腔镜直肠癌根治术因其创伤小、恢复快等优势成为主流术式，但侧方淋巴结清扫（Lateral Lymph Node Dissection, LLND）仍是争议焦点。日本《大肠癌治疗指南》推荐对低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘≤5cm）合并侧方淋巴结转移高风险患者行LLND，而欧美指南则更倾向于新辅助放化疗后直接根治性切除。如何在遵循指南的同时结合患者个体情况制定精准手术方案，是普外科医生面临的挑战。本文结合一例局部进展期直肠癌病例，系统分析腹腔镜直肠癌根治术中LLND的决策依据、操作要点及术后管理策略，旨在为临床医生提供可借鉴的实践经验。

病例资料

患者男，73岁，因“便血2月余”入院。

病例特点：自诉于近2月无明显诱因出现便血，每日2-3次，呈鲜红色，量不多，可见白色冻子，无明显头晕乏力，无呕血，稍腹痛，无明显头痛，无胸闷、心悸无呼吸困难等症状。当时在家未予任何处理，为求进一步诊治，于今日急来我院就诊，门诊以“便血查因”收住我科，本次起病来，精神萎靡，食欲不振，夜间睡眠差，小便通畅。

病史：既往病史不详。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病病史，无外伤、手术史，无药物、食物及其他过敏史，无输血史、献血史，预防接种史不详。

体征：T：37.2℃， P：78次/分，R：20次/分，Bp：138/82mmHg。双肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，心音可，无附加音及杂音，无心包摩擦音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。肛门指检：肛门边缘平整，未见外痔皮赘，肛门指捡：扪及拒肛门约6--8cm处直肠前壁菜花样肿块，质硬，压痛，退出后指套有血迹。

辅助检查

实验室检查：血常规：WBC 6.8×10?/L，Hb 135g/L，PLT 220×10?/L，生化：肝功能、肾功能、电解质均正常，肿瘤标志物：CEA 8.2ng/ml（↑，正常＜5ng/ml），CA19-9 25U/ml（正常）。

影像学检查

盆腔增强MRI：直肠下段环周肿物（T3期，浸润至直肠系膜外），肿瘤下缘距肛缘8cm，双侧髂内淋巴结肿大（最大直径1.2cm），考虑转移可能；腹部CT：肝脏、肺未见转移灶。

诊疗经过

第一阶段：术前评估与MDT讨论——确定手术方案

患者术前需明确肿瘤分期、侧方淋巴结转移风险及手术可行性。多学科团队（MDT）包括普外科、放疗科、影像科、病理科共同参与讨论。

关键评估点

肿瘤分期：盆腔MRI示T3期（浸润至直肠系膜外），双侧髂内淋巴结肿大（直径＞1cm），临床分期cT3N+M0。

侧方淋巴结转移风险：肿瘤下缘距肛缘约8cm、髂内淋巴结肿大（MRI示信号不均，考虑转移）、CEA轻度升高（8.2ng/ml）

手术可行性：患者一般情况良好，无新辅助放化疗禁忌证，但需权衡LLND的获益与风险（术后排尿功能障碍、性功能障碍风险）。

MDT决策

患者为中低位直肠癌（cT3N+M0），侧方淋巴结转移风险高（MRI示髂内淋巴结肿大），符合日本指南推荐的LLND指征。

考虑到新辅助放化疗可能缩小肿瘤体积但无法消除侧方淋巴结转移（尤其髂内淋巴结），决定直接行腹腔镜直肠癌根治术+双侧LLND。

第二阶段：手术实施——腹腔镜直肠癌根治术+双侧LLND的关键技术

患者完善术前准备后行"腹腔镜直肠癌根治术（Dixon术式）+双侧LLND"，手术分以下关键步骤：

手术入路与解剖暴露

体位：患者取头低足高30°，改良截石位。

Trocar布局：脐部穿刺建立气腹（压力12~14mmHg），置入10mm Trocar作为观察孔；左右麦氏点及左右侧腹（脐水平）分别置入5mm/12mm Trocar作为操作孔。

关键解剖标志：

Toldt白线：切开侧腹膜，游离乙状结肠系膜。

Denonvilliers筋膜：沿此筋膜前间隙分离直肠前壁，避免损伤前列腺/阴道后壁。

髂血管分叉：识别髂内动脉、髂外动脉及闭孔神经。

直肠癌根治术（Dixon术式）

肠系膜下动脉离断：于根部结扎离断肠系膜下动脉（保留左结肠动脉），清扫肠系膜下动脉根部淋巴结（No.253）。

肠系膜下静脉离断：于根部结扎离断肠系膜下静脉。

直肠系膜全切除（TME）：沿直肠系膜筋膜（TME筋膜）锐性分离直肠系膜，确保远端切缘≥2cm（本例肿瘤下缘距肛缘4cm，实际切除远端直肠约5cm）。

直肠游离：从骶前间隙向下游离直肠至肛提肌水平，注意保护双侧输尿管及生殖血管。

双侧LLND（重点：髂内淋巴结清扫）

外侧入路：从髂血管分叉处开始，沿髂外动脉向内侧分离，显露髂内动脉主干。                                                                    

内侧入路：从膀胱侧间隙（直肠侧方）向头侧分离，与外侧入路汇合。

关键清扫范围：

髂内动脉周围淋巴结（No.263）：包括闭孔淋巴结（No.263d）、髂内淋巴结（No.263p）。

闭孔神经周围淋巴结：沿闭孔神经表面分离，避免损伤神经（本例采用"神经保留技术"，完整保留闭孔神经）。

髂内静脉周围淋巴结：注意避免损伤髂内静脉（本例采用"静脉悬吊法"，用纱布条悬吊静脉，减少出血风险）。

肠道重建

行Dixon术式（直肠-乙状结肠端端吻合），吻合口距肛缘约5cm（确保肛门功能）。

吻合后经肛门置入肛管（直径1cm）支撑吻合口，减少吻合口瘘风险。

第三阶段：术后管理——并发症预防与功能保护

术后管理重点包括：排尿功能监测、性功能评估、吻合口瘘预防及早期康复。

排尿功能监测

尿管留置：术后保留尿管5天，每日夹闭尿管训练膀胱功能（每2~3小时开放1次）。

自主排尿评估：拔除尿管后观察患者能否自行排尿（本例术后第6天顺利拔除尿管，排尿功能正常）。

性功能评估

术前基线评估：患者术前性功能正常（IIEF-5评分22分）。

术后随访：术后1个月复查IIEF-5评分18分（轻度下降，可能与手术创伤及心理因素相关），予心理疏导及PDE5抑制剂（西地那非50mg prn）辅助治疗。

吻合口瘘预防

肛管支撑：经肛门置入肛管（直径1cm）至吻合口上方，持续引流肠液（减少吻合口张力）。

禁食与肠外营养：术后禁食5天，静脉输注肠外营养（复方氨基酸1.5g/kg/d、中长链脂肪乳1g/kg/d）。

吻合口血供评估：术中确认肠系膜下动脉根部结扎后，乙状结肠残端血供良好（颜色红润、搏动正常）。

早期康复

活动：术后第1天开始床边坐位（每日3次，每次30分钟），术后第3天扶行（每日2次，每次10分钟）。

饮食：术后第5天开始进流质饮食（米汤→稀粥），逐步过渡至半流质饮食。

第四阶段：随访——明确分期与长期预后

随访计划

术后2年内每3个月复查1次（血常规、生化、CEA/CA19-9、胸腹盆CT）。

术后5年内每年复查1次肠镜（监测吻合口及肠道新发病灶）。

讨论

腹腔镜直肠癌根治术中LLND的争议与决策依据

LLND是直肠癌手术的难点与争议焦点。日本《大肠癌治疗指南》推荐对低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘≤5cm）合并侧方淋巴结转移高风险患者行LLND（证据等级ⅠA）；而欧美指南（NCCN）则更倾向于新辅助放化疗后直接根治性切除（认为LLND可能增加术后并发症风险）。本例患者的决策依据包括：

肿瘤位置：肿瘤下缘距肛缘4cm（低位直肠癌），侧方淋巴结转移风险高。

影像学证据：盆腔MRI示双侧髂内淋巴结肿大（直径＞1cm），信号不均（考虑转移）。

指南推荐：日本指南明确指出低位直肠癌合并髂内淋巴结肿大需行LLND。

LLND的操作要点与关键技术

1、解剖层面：Toldt白线与Denonvilliers筋膜

Toldt白线是乙状结肠系膜与侧腹膜的天然分界线，沿此线分离可进入直肠侧方间隙（避免损伤输尿管及生殖血管）。

Denonvilliers筋膜是直肠前壁的重要解剖标志，沿此筋膜前间隙分离可保护前列腺/阴道后壁（本例采用"筋膜间分离技术"，完整保留Denonvilliers筋膜）。

2、髂内淋巴结清扫：神经保留与静脉保护

神经保留技术：闭孔神经位于髂内动脉外侧，清扫时需紧贴髂内动脉分离（避免损伤神经）。

静脉保护技术：髂内静脉位于髂内动脉内侧，采用"静脉悬吊法"（纱布条悬吊静脉）可减少出血风险（本例术中出血量＜100ml）。

个人临床经验总结

1、术前MRI+MDT讨论是LLND决策的核心

对于中低位直肠癌患者，术前需常规行盆腔增强MRI评估侧方淋巴结状态（重点观察髂内淋巴结大小、信号均匀性）；MDT讨论可综合肿瘤分期、患者意愿及手术风险，制定个体化方案（如本例直接行LLND而非新辅助放化疗）。

2、解剖层面优先是LLND安全的关键

沿Toldt白线与Denonvilliers筋膜分离可显著降低术中并发症（如输尿管损伤、性功能障碍）；清扫髂内淋巴结时需紧贴血管分离（避免损伤闭孔神经及髂内静脉）。

结论

腹腔镜直肠癌根治术中侧方淋巴结清扫（LLND）是局部进展期中低位直肠癌的重要治疗手段，但其决策需基于肿瘤分期、影像学特征及指南推荐。通过术前精准评估（MRI+MDT）、术中精细操作（解剖层面优先+神经血管保护）及术后规范管理（功能监测+辅助治疗），可实现肿瘤根治与功能保护的双重目标。临床医生需在遵循指南的同时结合患者个体情况，为患者提供最优化的治疗方案。