苗建营副主任医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
摘要：探讨应用痔上黏膜环切术（PPH术）加硬化剂注射，治疗重度直肠前突导致的出口梗阻型便秘患者的临床应用可行性。治疗45例患者，其中痊愈35例（77.78%），显效5例（11.11%），好转3例（6.67%），无效2例（4.44%），总有效率95.56%。结果表明该治疗方法治疗重度直肠前突取得满意的疗效。
关键词：痔上黏膜环切术 硬化剂注射 直肠前突
1、临床资料
1.1 一般资料 本组患者均为女性，年龄26-65岁，平均44.38±11.53岁；病程11月-32年，平均年限9.76±8.25年。临床表现为有排便困难，肛门梗阻感，排便不尽感，排便时间延长，部分病人需手助排便，均有服用泻药或开塞露灌肠史；肛直肠指诊在直肠前壁触及囊袋突入阴道内，用力时囊袋突出明显；直肠排粪造影显示壶腹部远端囊状突向前方。按突出深度分为三度，小于6mm为正常，Ⅰ度：6～15mm；Ⅱ度：大于15mm～30mm；Ⅲ度：大于30mm。本组试验病例选择的是Ⅲ度直肠前突的患者。
1.2 术前准备 术前按肛肠科常规准备,术前晚上或术晨予甘油灌肠剂110ml清洁灌肠,术前晚及术日晨禁食水，术前应用抗生素预防感染。
1.3 手术方法 患者取左侧卧位，腰麻后常规局部消毒，铺无菌巾单，消毒肠腔，置入特制肛管扩张器，取出内栓并加以固定，放入荷包缝合辅助肛镜，在距齿状线上2.5～3.0cm做荷包缝合，荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，一般行单荷包缝合，也可根据实际情况行双重荷包缝合，放入钉合器(stapler)，按使用程序将荷包线收紧并打结，旋紧钉合器至安全红线位置，女性患者注意切勿夹入阴道后壁组织，击发钉合器，保持其在关闭状态30s后旋松四分之一圈并取出钉合器，注意检查切除黏膜的完整性，检查吻合口有无活动性出血 ,对出血点行 8 字缝扎止血，在吻合口上方1-2cm处，同一水平面上选取3、6、9、12点，在黏膜下层处点状注射1：1的消痔灵注射液，每点注射消痔灵3ml，按揉注射区，使药液均匀分布，再次检查有无出血，若无活动性出血，消炎痛栓及凡士林纱条纳肛，无菌纱布加压包扎，钉子带固定。
1.4术后处理 术后当天予我科自行熬制的药膳粥，并静点抗生素，次日开始以中药祛毒坐浴袋40g（我科自行研制）坐浴熏洗，生肌玉红膏肛门伤口大换药治疗，对术后下坠感明显的患者可给予甲硝唑葡萄糖注射液40ml保留灌肠，术后3-5日体温不高于37.5℃都属于正常现象，属于吸收热，不必处理。
1.5 疗效标准判定
根据《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》中有关的疗效判定标准。
(1) 治愈：术后排便时间 5 ～10 分钟左右，无排便困难，肛门梗阻感，排便不尽感等症状。指诊：直肠前突消失，肠腔通畅。术后排粪造影检查与术前相比：直肠前突消失。
(2)显效：临床症状有明显好转。指诊及术后排粪造影检查与术前相比：直肠前突较治疗前有明显改善，但并未完全消失。
(3) 好转：部分临床症状比治疗前有所改善，指诊或排粪造影示直肠前突深度比疗前有所改善。
(4) 无效：症状、指诊及术后排粪造影检查，均无明显改善。
2、结 果
本组 45 例患者均顺利完成手术 ,手术时间 30～45 min ,术后无局部感染、大出血、尿潴留感，5例患者有轻度肛门坠胀不适感，术后 5～7d出院。治疗45例患者，其中痊愈35例（77.78%），显效5例（11.11%），好转3例（6.67%），无效2例（4.44%），总有效率95.56%。，无并发症，随访1.5-2年，疗效满意。
3、讨论
解剖学已经证实，在直肠和阴道之间有一层被称为尿生殖隔的坚固结缔组织，这层隔膜就位于阴道粘膜下，被看作是阴道壁的一部分，直肠阴道薄膜本身是一层纤维肌肉层，它含有平滑肌、胶原蛋白及弹力蛋白，保护、支撑会阴体以阻止直肠膨入阴道。直肠前突的确切原因还不清楚，一个众所周知的危险因素就是分娩，因为分娩可造成盆底拉伸膨胀和尿生殖隔过度牵张。目前治疗直肠前突的外科术式和手术入路有很多种，包括经阴道、经直肠、经会阴，以及上述各种入路相结合，并可联合应用网片修复。所有术式都是矫正直肠前突的缺陷、恢复直肠正常的生理结构[2]。因此手术治疗时必须严格把握其手术适应症[3]：①有典型的临床表现;②排粪造影有典型的 X 线表现;③ 经过3个月正规非手术治疗症状、体征无好转,疗效不明显;④结肠运输试验检查功能正常;⑤耻骨直肠肌的肌电图检查正常。
今天我们所探讨的术式是通过吻合器环切可以将松弛的下端直肠的黏膜、黏膜下层切除，缩小了直肠前突的宽度和深度，增加了直肠前壁的张力，从而改善了症状，吻合口形成的瘢痕及吻合钉形成的无菌性炎症可使直肠黏膜牢固地固定在直肠壁肌层[4]，有效地增加了直肠前壁的强度及降低直肠前壁的顺应性[5]，防止直肠前突的复发。硬化剂注射也是通过消痔灵注射液致炎性反应产生的无菌性炎症使直肠黏膜粘连固定在直肠壁肌层，从而加强了直肠阴道膈的张力,具有较好的疗效，术后患者都有吸收热，体温一般不超过37.5℃，属正常现象。
术中需注意以下几方面的问题：1.荷包缝合是PPH术最关键的环节，缝合高度和深度:中华医学会肛肠外科学组规定荷包缝合应在距齿状线上2.5～4cm处，务必在黏膜下潜行，缝合深度最好在黏膜下层，太浅上提复位固定等作用较弱，太深易损伤肌层，出现术后较严重肛门疼痛,或是将阴道后壁牵入 ,造成直肠阴道瘘的严重并发症，故在收紧荷包线时必须坐阴道内指诊，确认阴道壁完整后方可击发。缝合高度应根据患者的具体情况而定，如直肠黏膜前突、松弛情况等。完成吻合后，吻合线距齿状线1.5cm左右，应该是较好的位置。完成吻合后，应十分仔细的检查吻合口，包括吻合口的完整性及出血情况。绝大多数情况下，吻合口是十分完整的，在极个别的情况下，由于荷包缝合问题或吻合头未能放过荷包缝合圈而导致吻合圈不完整，此时应追加缝合，以防止术后吻合口裂开[6]。2.消痔灵注射液浓度的配比应为1：1，注射剂量的把握，配比太浓、注射剂量过大会导致局部组织坏死，配比太小，注射剂量过小起不到应有的作用，注射部位为黏膜下层，即当进针有肌性抵抗感时开始注射药物，边退针边注射，当粘膜饱和充盈为度，避免针刺位置太深。
痔上粘膜环切钉合术联合硬化剂注射术治疗重度直肠前突具有操作简单，远、近期疗效显著，并发症、后遗症少，痛苦小，伤口愈合快，住院时间短等优点，是临床上有效可行的治疗方法，值得临床广泛推广应用。
参考文献
1赵兴明. 手术治疗直肠前突研究进展. 结直肠肛门外科， 2008，14（2）：141.
2罗成华.便秘治疗学[|M ].北京：科学技术文献出版社，2009:130-139.
3喻鸿德.出口处便秘的外科治疗 86 例报告[J ] .上海医学,1989,(1):19.
4李飞. PPH术加经会阴补片修补术治疗中重度直肠前突临床观879察[J ].结直肠肛门外科杂志,2006,12(5):285.
5俞立民，邹贤君，郭 萍，等.PPH在直肠前突及直肠前突合并混合痔治疗中的应用.大肠肛门外科杂志，2003,9（增刊）：30.
6陈飞雁，痔切除创口开放与缝合对创口愈合的临床观察[J].中国肛肠病杂志，2002，22(2):41.
关键词：痔上黏膜环切术 硬化剂注射 直肠前突
直肠前突又称直肠前膨出，是指直肠或是阴道壁的疝气跑到阴道里而产生阴道凸起。本病多见于女性，经产妇多见，未经产女性发病较少，多与局部发育缺陷及长期不良排便习惯有关，男性因直肠前壁有前列腺及尿道作为支撑 ,故男性直肠前突较少发生，男性偶见于前列腺摘除患者[1]。主要临床表现为排便困难，大便排出阻塞感，会阴下坠感，排便不尽感等。部分患者必须要用手压迫会阴或阴道后壁或是放个支架才能顺利完成排便。重度直肠前突保守治疗远期疗效多不理想，手术是目前临床上对该病主要的治疗手段，传统的手术经阴道或直肠途径对膨出部进行修补，效果往往不理想，且存在手术难度大，术后易复发等问题。我院肛肠科采用痔上黏膜环切（PPH术）加硬化剂注射术治疗重度直肠前突患者45例，效果良好，现报到如下：
1、临床资料
1.1 一般资料 本组患者均为女性，年龄26-65岁，平均44.38±11.53岁；病程11月-32年，平均年限9.76±8.25年。临床表现为有排便困难，肛门梗阻感，排便不尽感，排便时间延长，部分病人需手助排便，均有服用泻药或开塞露灌肠史；肛直肠指诊在直肠前壁触及囊袋突入阴道内，用力时囊袋突出明显；直肠排粪造影显示壶腹部远端囊状突向前方。按突出深度分为三度，小于6mm为正常，Ⅰ度：6～15mm；Ⅱ度：大于15mm～30mm；Ⅲ度：大于30mm。本组试验病例选择的是Ⅲ度直肠前突的患者。
1.2 术前准备 术前按肛肠科常规准备,术前晚上或术晨予甘油灌肠剂110ml清洁灌肠,术前晚及术日晨禁食水，术前应用抗生素预防感染。
1.3 手术方法 患者取左侧卧位，腰麻后常规局部消毒，铺无菌巾单，消毒肠腔，置入特制肛管扩张器，取出内栓并加以固定，放入荷包缝合辅助肛镜，在距齿状线上2.5～3.0cm做荷包缝合，荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，一般行单荷包缝合，也可根据实际情况行双重荷包缝合，放入钉合器(stapler)，按使用程序将荷包线收紧并打结，旋紧钉合器至安全红线位置，女性患者注意切勿夹入阴道后壁组织，击发钉合器，保持其在关闭状态30s后旋松四分之一圈并取出钉合器，注意检查切除黏膜的完整性，检查吻合口有无活动性出血 ,对出血点行 8 字缝扎止血，在吻合口上方1-2cm处，同一水平面上选取3、6、9、12点，在黏膜下层处点状注射1：1的消痔灵注射液，每点注射消痔灵3ml，按揉注射区，使药液均匀分布，再次检查有无出血，若无活动性出血，消炎痛栓及凡士林纱条纳肛，无菌纱布加压包扎，钉子带固定。
1.4术后处理 术后当天予我科自行熬制的药膳粥，并静点抗生素，次日开始以中药祛毒坐浴袋40g（我科自行研制）坐浴熏洗，生肌玉红膏肛门伤口大换药治疗，对术后下坠感明显的患者可给予甲硝唑葡萄糖注射液40ml保留灌肠，术后3-5日体温不高于37.5℃都属于正常现象，属于吸收热，不必处理。
1.5 疗效标准判定
根据《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》中有关的疗效判定标准。
(1) 治愈：术后排便时间 5 ～10 分钟左右，无排便困难，肛门梗阻感，排便不尽感等症状。指诊：直肠前突消失，肠腔通畅。术后排粪造影检查与术前相比：直肠前突消失。
(2)显效：临床症状有明显好转。指诊及术后排粪造影检查与术前相比：直肠前突较治疗前有明显改善，但并未完全消失。
(3) 好转：部分临床症状比治疗前有所改善，指诊或排粪造影示直肠前突深度比疗前有所改善。
(4) 无效：症状、指诊及术后排粪造影检查，均无明显改善。
2、结 果
本组 45 例患者均顺利完成手术 ,手术时间 30～45 min ,术后无局部感染、大出血、尿潴留感，5例患者有轻度肛门坠胀不适感，术后 5～7d出院。治疗45例患者，其中痊愈35例（77.78%），显效5例（11.11%），好转3例（6.67%），无效2例（4.44%），总有效率95.56%。，无并发症，随访1.5-2年，疗效满意。
3、讨论
解剖学已经证实，在直肠和阴道之间有一层被称为尿生殖隔的坚固结缔组织，这层隔膜就位于阴道粘膜下，被看作是阴道壁的一部分，直肠阴道薄膜本身是一层纤维肌肉层，它含有平滑肌、胶原蛋白及弹力蛋白，保护、支撑会阴体以阻止直肠膨入阴道。直肠前突的确切原因还不清楚，一个众所周知的危险因素就是分娩，因为分娩可造成盆底拉伸膨胀和尿生殖隔过度牵张。目前治疗直肠前突的外科术式和手术入路有很多种，包括经阴道、经直肠、经会阴，以及上述各种入路相结合，并可联合应用网片修复。所有术式都是矫正直肠前突的缺陷、恢复直肠正常的生理结构[2]。因此手术治疗时必须严格把握其手术适应症[3]：①有典型的临床表现;②排粪造影有典型的 X 线表现;③ 经过3个月正规非手术治疗症状、体征无好转,疗效不明显;④结肠运输试验检查功能正常;⑤耻骨直肠肌的肌电图检查正常。
今天我们所探讨的术式是通过吻合器环切可以将松弛的下端直肠的黏膜、黏膜下层切除，缩小了直肠前突的宽度和深度，增加了直肠前壁的张力，从而改善了症状，吻合口形成的瘢痕及吻合钉形成的无菌性炎症可使直肠黏膜牢固地固定在直肠壁肌层[4]，有效地增加了直肠前壁的强度及降低直肠前壁的顺应性[5]，防止直肠前突的复发。硬化剂注射也是通过消痔灵注射液致炎性反应产生的无菌性炎症使直肠黏膜粘连固定在直肠壁肌层，从而加强了直肠阴道膈的张力,具有较好的疗效，术后患者都有吸收热，体温一般不超过37.5℃，属正常现象。
术中需注意以下几方面的问题：1.荷包缝合是PPH术最关键的环节，缝合高度和深度:中华医学会肛肠外科学组规定荷包缝合应在距齿状线上2.5～4cm处，务必在黏膜下潜行，缝合深度最好在黏膜下层，太浅上提复位固定等作用较弱，太深易损伤肌层，出现术后较严重肛门疼痛,或是将阴道后壁牵入 ,造成直肠阴道瘘的严重并发症，故在收紧荷包线时必须坐阴道内指诊，确认阴道壁完整后方可击发。缝合高度应根据患者的具体情况而定，如直肠黏膜前突、松弛情况等。完成吻合后，吻合线距齿状线1.5cm左右，应该是较好的位置。完成吻合后，应十分仔细的检查吻合口，包括吻合口的完整性及出血情况。绝大多数情况下，吻合口是十分完整的，在极个别的情况下，由于荷包缝合问题或吻合头未能放过荷包缝合圈而导致吻合圈不完整，此时应追加缝合，以防止术后吻合口裂开[6]。2.消痔灵注射液浓度的配比应为1：1，注射剂量的把握，配比太浓、注射剂量过大会导致局部组织坏死，配比太小，注射剂量过小起不到应有的作用，注射部位为黏膜下层，即当进针有肌性抵抗感时开始注射药物，边退针边注射，当粘膜饱和充盈为度，避免针刺位置太深。
痔上粘膜环切钉合术联合硬化剂注射术治疗重度直肠前突具有操作简单，远、近期疗效显著，并发症、后遗症少，痛苦小，伤口愈合快，住院时间短等优点，是临床上有效可行的治疗方法，值得临床广泛推广应用。
参考文献
1赵兴明. 手术治疗直肠前突研究进展. 结直肠肛门外科， 2008，14（2）：141.
2罗成华.便秘治疗学[|M ].北京：科学技术文献出版社，2009:130-139.
3喻鸿德.出口处便秘的外科治疗 86 例报告[J ] .上海医学,1989,(1):19.
4李飞. PPH术加经会阴补片修补术治疗中重度直肠前突临床观879察[J ].结直肠肛门外科杂志,2006,12(5):285.
5俞立民，邹贤君，郭 萍，等.PPH在直肠前突及直肠前突合并混合痔治疗中的应用.大肠肛门外科杂志，2003,9（增刊）：30.
6陈飞雁，痔切除创口开放与缝合对创口愈合的临床观察[J].中国肛肠病杂志，2002，22(2):41.
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