孙士礼副主任医师
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来源：爱爱医 / 责任编辑：点滴管
慢性腹泻是一种常见临床症状，并非一种疾病。是指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。病因较为复杂，病程迁延。根据病因不同，临床症状多样化，治疗原则各异。
在青年发病人群中，慢性迁延性腹泻长期不愈，见于多种病因，大致可分为全身性疾病、肝胆胰腺疾病和胃肠道疾病。当长期腹泻伴肝功损害时，需警惕甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。
甲亢是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征。典型表现者表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。临床容易诊断。临床表现特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心律过速、特殊眼征、甲状腺肿大等.如在甲状腺上发现血管杂音、震颤,则具有诊断意义。临床表现不典型者，临床易于误诊[1]。近年来发现不典型甲亢有增多趋势。文献报道，甲亢有多种类型：有隐匿型、胃肠型 、肝病型、肌型 、精神障碍型及淡漠型等容易误诊，甲亢时肝功能损害可有肝细胞型和胆汁瘀滞型两种[2]。与其它疾病表现类似，诊断十分困难。
下面是笔者遇到的一例长期腹泻伴肝功损害的甲亢误诊病例。
患者，女，32岁，农民。
因反复腹泻5年，加重1月，发现黄疸1周就诊。患者于5年前开始无明显诱因地出现腹泻，排黄色稀糊状便或黄水样便，内无脓血，每日5-6次，不伴发热、腹痛、呕吐等症状，进食可。无其它不适感。病后按“肠炎”治疗，无明显疗效。曾多次到当地医院就诊，查血常规、大便常规、腹部彩超、心电图等无异常。嗣后，因腹泻就诊于多家医院，给予上消化道钡餐未见异常，胃镜提示浅表性胃炎。肠镜检查未见异常。口服多种药物（具体不详）治疗，均未见明显效果。1月前，上述腹泻症状加重，腹泻次数增多，性质同上，每日7-10次不等，虽给予对症处理，收效甚微，腹泻症状迁延不愈，日渐消瘦，体重下降约10kg。曾予“四环素、氟哌酸、阿莫西林胶囊”等抗生素治疗，仍无明显效果。1周前无意中发现巩膜黄染，自觉上腹部有撑胀感，无恶心、呕吐或厌食油腻类食物，无腹痛，自行按“肝炎”治疗，大便略有减轻。
既往身体健康，否认粉丝热、关节炎史，无高血压、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病及其接触史，无外伤手术及药物过敏史。
生于原籍，未到外地久居或旅游，生活规律。家庭经济条件好。已婚。配偶健康，月经尚规律，量少。夫妻感情好，婚后育1子1女，健康。家族史无特殊。
查体：T36.5°C，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。成年女性，发育正常，营养一般，自动**，查体合作，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈部血管闻及血管杂音，左侧为著。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心律108次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平软，腹壁静脉不显露，无胃肠型，全腹无压痛，未触及包块，肝脏右肋下2cm，剑突下2.5cm，边缘较钝，质韧，无触痛，脾未触及，腹水征（-），肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。腹部未闻及血管杂音。**及外生殖器拒查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体未见异常。
辅助检查：血常规：WBC:10.60×109/L N:64 % L33 % Hb:126g/L PLT246×109/L；尿、粪便常规无异常；血糖、及生化、心肌酶谱未见异常；血沉9mm/h;ASO＜500IU/ml；CRP阴性，肝功能轻度异常，总胆红素升高，以间接胆红素升高为主；肾功正常；肝炎标志物：甲、乙、丙及戊肝炎病毒均阴性。腹部彩超提示肝脏增大，胆囊、胰腺、脾、双肾未见异常。心电图：窦性心律；X线：心肺（-）。
诊断思维程序
本例有以下临床特点：①青年女性，慢性起病，以腹泻症状为主，后期出现肝大及肝功损害；②既往体健，否认肝炎史；③家族史无特殊；④查体可见黄疸、肝大等体征，其它未见异常，神经系统查体无异常；⑤辅助检查除肝功能损害外，所查项目未见提示诊断的线索。
根据以上特点，本例在早期思维局限在消化系统疾病范畴，但因腹泻病史较长，后期出现了肝功损害，所以，思路需要打开。可从长期腹泻角度思考病因诊断，指导下一步治疗。兹分述如下：
1.糖尿病：患者无“三多一少”典型症状，而且血糖不高；为慎重计，入院后可以复查或作糖耐量实验排除之。
2.甲亢：文献报道，甲亢有多种类型：有隐匿型、胃肠型 、肝病型、肌型 、精神障碍型及淡漠型等 容易误诊，本例应警惕肝病型可能。甲亢时肝功能损害可有肝细胞型和胆汁瘀滞型两种。如在具有肝损害的基础上发现患者具有体重明显下降、多汗、烦躁等甲亢其它表现，应进行甲亢诊断，以防误诊。
3.自身免疫性肝炎：也称为自身免疫性肝病，是一种特殊类型的慢性肝病。其性别、年龄分布与红斑狼疮相似，且常伴有肝外症状，甚至可见“狼疮”现象，因而推测其发病与自身免疫有关。可查自身抗体进一步鉴别。
4.***性腹泻：***性腹泻的发病以肝硬化、肝癌最多见,其临床表现无特异性,且易误诊。***性腹泻患者肝病症状在前，腹泻症状在后，本例腹泻时间较长，后期才发现肝功能受损，本例腹部B超未见肝脏占位性病变，可能性不大。
5.抗生素相关性肠炎：主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。现已证实是由难辨梭状芽孢杆菌的毒素引起，病情严重者可以致死。本例有发生该病的基础，但大便性状不支持。
6.炎症性肠病：可合并肝功能损害。包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。但本例院前曾做过肠镜未见异常，可以排除。
7.肠结核：绝大多数继发于肠外结核病，特别是空洞型肺结核。据统计，25%～50%的肺结核病人可并发肠结核。本例X线未见异常，可能性不大。
8.HIV相关性肠病：不明原因的慢性腹泻是成人HIV感染的一种临床标志性疾病。的确，在许多情况下，可能缺乏传统的HIV感染危险因素，甚至有详细的性生活史和危险因素评估[3]。但我们不能就此排除隐匿性感染的可能。需要警惕这种可能性的存在。
9.肝豆状核变性：是先天性铜代谢障碍性疾病。临床上以肝损害、锥体外系症状与角膜色素环（K-F环）等为主要表现。本例除肝功损害外，未见到椎体外系症状，肉眼亦未发现K-F环，必要时请眼科会诊，裂隙灯下观察是否有有K-F环。对诊断有帮助。
0.功能性腹泻：指无任何细菌、病毒感染的腹泻，一般由胃肠功能过强（胃肠揉动过快）引起，本病是一种表现为不伴腹痛，持续性或复发性解软便、水样便的病症。本例临床表现类似，但后期出现肝功能损害，不好解释。
后记
入院后请眼科医师会诊，裂隙灯下未见K-F环。进一步查血清自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝可溶性抗原抗体、抗肝细胞溶质抗原-1型、抗肝肾微粒体抗体-1型均阴性，血清蛋白电泳未见异常；甲功结果如下：放射免疫法：TSH＜0.006mU/L(参考值0.27-4.20），FT4 42.16pmol/L(参考值3.95-6.80),FT3 96.00pmol/L（参考值12-22），T3 7.65ng/ml（参考值1.31-3.10），T4 220.00ng/ml（参考值66-181）。
诊断：甲状腺功能亢进症。给予保肝，按照甲亢常规治疗3个月，腹泻消失，月经规律，量中等。
患者病情并不复杂，病史较长。整个发病过程可以分为两个阶段：
第一个阶段为腹泻阶段。很显然，患者院外的处理以对症治疗为主，由于病因不明，未祛除病因，所以，腹泻症状持续，未收到良好的效果。
第二个阶段为肝功能损害阶段。病程后期的肝功能损害是疾病的进展还是由于前期用药影响需要考虑。
对于一个慢性长期腹泻的患者，从院外的系列检查来看，似乎炎症性肠病、肠结核、肠易激综合征（功能性疾病）、伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）、HIV肠病可能性较小。本例应考虑全身系统的消化道表现。血生化中血糖正常，初步排除糖尿病；肝豆状核变性据文献报道，临床有脑型、脊髓型与肝性脑脊髓型、骨-肌型以及内脏型与脑-内脏混合型等多种形式，本例虽有肝损害表现，但其它症状与体征缺乏，可能性不大；近年来有文献提到——麦胶性肠病[4]。该病在北美、北欧，澳大利亚发病率较高，国内很少见。男女之比为1∶1.3～2.0，女性多于男性，任何年龄均可发病，发病高峰年龄主要是儿童与青年，但近年来老年人发生本病的人数在增多。对长期腹泻，体重减轻的病例，应警惕小肠吸收不良的存在，诊断麦胶性肠病首先要与其他肠道器质性疾病，胰腺疾病所致的吸收不良加以鉴别，根据粪脂，胃肠X线检查，各项小肠吸收试验醇溶麦胶蛋白等抗体测定，内镜以及小肠粘膜活组织检查可初步作出诊断，然后经治疗试验可说明与麦胶有关，才能最后确定诊断。本例粪便检查未见脂肪球，必要时复查，以防漏诊。
甲亢是重点要排除的疾病，近年来发现的不典型甲亢有增多趋势。应常规进行甲功检测，以防甲亢误诊误治。
小结
甲亢是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。典型发病者容易诊断。但临床表现不典型者，临床易于误诊。本例以长期腹泻为首发表现，后期出现肝功能损害症状，虽就诊多家医院，由于甲亢症状缺乏，围绕腹泻症状开展检查，没有检查甲状腺功能，以致误诊误治，教训深刻！
甲亢治疗有三种方法，抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和手术治疗。本例明确诊断后给予抗甲状腺药物治疗，效果良好，但需要定期复查血常规、肝功及甲状腺功能，定期复诊，以策安全。
[参考文献]
[1]傅聿明.青年人不典型甲亢38例临床误诊分析.临床医药实践，2003年，01： 39-40
[2]吴作艳，王炳元. 甲亢性肝损害. 中国实用内科杂志，2002，(5)：311-312
[3]王清图编译.不明原因慢性腹泻一例.好大夫在线
[4]陆丽芬，张晗芸，潘文胜.麦胶性肠病病例一例及文献回顾.浙江临床医学，2014，16 （11）:1802-1803
在青年发病人群中，慢性迁延性腹泻长期不愈，见于多种病因，大致可分为全身性疾病、肝胆胰腺疾病和胃肠道疾病。当长期腹泻伴肝功损害时，需警惕甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。
图片来源：123RF
甲亢是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征。典型表现者表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。临床容易诊断。临床表现特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心律过速、特殊眼征、甲状腺肿大等.如在甲状腺上发现血管杂音、震颤,则具有诊断意义。临床表现不典型者，临床易于误诊[1]。近年来发现不典型甲亢有增多趋势。文献报道，甲亢有多种类型：有隐匿型、胃肠型 、肝病型、肌型 、精神障碍型及淡漠型等容易误诊，甲亢时肝功能损害可有肝细胞型和胆汁瘀滞型两种[2]。与其它疾病表现类似，诊断十分困难。
下面是笔者遇到的一例长期腹泻伴肝功损害的甲亢误诊病例。
患者，女，32岁，农民。
因反复腹泻5年，加重1月，发现黄疸1周就诊。患者于5年前开始无明显诱因地出现腹泻，排黄色稀糊状便或黄水样便，内无脓血，每日5-6次，不伴发热、腹痛、呕吐等症状，进食可。无其它不适感。病后按“肠炎”治疗，无明显疗效。曾多次到当地医院就诊，查血常规、大便常规、腹部彩超、心电图等无异常。嗣后，因腹泻就诊于多家医院，给予上消化道钡餐未见异常，胃镜提示浅表性胃炎。肠镜检查未见异常。口服多种药物（具体不详）治疗，均未见明显效果。1月前，上述腹泻症状加重，腹泻次数增多，性质同上，每日7-10次不等，虽给予对症处理，收效甚微，腹泻症状迁延不愈，日渐消瘦，体重下降约10kg。曾予“四环素、氟哌酸、阿莫西林胶囊”等抗生素治疗，仍无明显效果。1周前无意中发现巩膜黄染，自觉上腹部有撑胀感，无恶心、呕吐或厌食油腻类食物，无腹痛，自行按“肝炎”治疗，大便略有减轻。
既往身体健康，否认粉丝热、关节炎史，无高血压、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病及其接触史，无外伤手术及药物过敏史。
生于原籍，未到外地久居或旅游，生活规律。家庭经济条件好。已婚。配偶健康，月经尚规律，量少。夫妻感情好，婚后育1子1女，健康。家族史无特殊。
查体：T36.5°C，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。成年女性，发育正常，营养一般，自动**，查体合作，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈部血管闻及血管杂音，左侧为著。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心律108次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平软，腹壁静脉不显露，无胃肠型，全腹无压痛，未触及包块，肝脏右肋下2cm，剑突下2.5cm，边缘较钝，质韧，无触痛，脾未触及，腹水征（-），肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。腹部未闻及血管杂音。**及外生殖器拒查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体未见异常。
辅助检查：血常规：WBC:10.60×109/L N:64 % L33 % Hb:126g/L PLT246×109/L；尿、粪便常规无异常；血糖、及生化、心肌酶谱未见异常；血沉9mm/h;ASO＜500IU/ml；CRP阴性，肝功能轻度异常，总胆红素升高，以间接胆红素升高为主；肾功正常；肝炎标志物：甲、乙、丙及戊肝炎病毒均阴性。腹部彩超提示肝脏增大，胆囊、胰腺、脾、双肾未见异常。心电图：窦性心律；X线：心肺（-）。
诊断思维程序
本例有以下临床特点：①青年女性，慢性起病，以腹泻症状为主，后期出现肝大及肝功损害；②既往体健，否认肝炎史；③家族史无特殊；④查体可见黄疸、肝大等体征，其它未见异常，神经系统查体无异常；⑤辅助检查除肝功能损害外，所查项目未见提示诊断的线索。
根据以上特点，本例在早期思维局限在消化系统疾病范畴，但因腹泻病史较长，后期出现了肝功损害，所以，思路需要打开。可从长期腹泻角度思考病因诊断，指导下一步治疗。兹分述如下：
1.糖尿病：患者无“三多一少”典型症状，而且血糖不高；为慎重计，入院后可以复查或作糖耐量实验排除之。
2.甲亢：文献报道，甲亢有多种类型：有隐匿型、胃肠型 、肝病型、肌型 、精神障碍型及淡漠型等 容易误诊，本例应警惕肝病型可能。甲亢时肝功能损害可有肝细胞型和胆汁瘀滞型两种。如在具有肝损害的基础上发现患者具有体重明显下降、多汗、烦躁等甲亢其它表现，应进行甲亢诊断，以防误诊。
3.自身免疫性肝炎：也称为自身免疫性肝病，是一种特殊类型的慢性肝病。其性别、年龄分布与红斑狼疮相似，且常伴有肝外症状，甚至可见“狼疮”现象，因而推测其发病与自身免疫有关。可查自身抗体进一步鉴别。
4.***性腹泻：***性腹泻的发病以肝硬化、肝癌最多见,其临床表现无特异性,且易误诊。***性腹泻患者肝病症状在前，腹泻症状在后，本例腹泻时间较长，后期才发现肝功能受损，本例腹部B超未见肝脏占位性病变，可能性不大。
5.抗生素相关性肠炎：主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。现已证实是由难辨梭状芽孢杆菌的毒素引起，病情严重者可以致死。本例有发生该病的基础，但大便性状不支持。
6.炎症性肠病：可合并肝功能损害。包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。但本例院前曾做过肠镜未见异常，可以排除。
7.肠结核：绝大多数继发于肠外结核病，特别是空洞型肺结核。据统计，25%～50%的肺结核病人可并发肠结核。本例X线未见异常，可能性不大。
8.HIV相关性肠病：不明原因的慢性腹泻是成人HIV感染的一种临床标志性疾病。的确，在许多情况下，可能缺乏传统的HIV感染危险因素，甚至有详细的性生活史和危险因素评估[3]。但我们不能就此排除隐匿性感染的可能。需要警惕这种可能性的存在。
9.肝豆状核变性：是先天性铜代谢障碍性疾病。临床上以肝损害、锥体外系症状与角膜色素环（K-F环）等为主要表现。本例除肝功损害外，未见到椎体外系症状，肉眼亦未发现K-F环，必要时请眼科会诊，裂隙灯下观察是否有有K-F环。对诊断有帮助。
0.功能性腹泻：指无任何细菌、病毒感染的腹泻，一般由胃肠功能过强（胃肠揉动过快）引起，本病是一种表现为不伴腹痛，持续性或复发性解软便、水样便的病症。本例临床表现类似，但后期出现肝功能损害，不好解释。
后记
入院后请眼科医师会诊，裂隙灯下未见K-F环。进一步查血清自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝可溶性抗原抗体、抗肝细胞溶质抗原-1型、抗肝肾微粒体抗体-1型均阴性，血清蛋白电泳未见异常；甲功结果如下：放射免疫法：TSH＜0.006mU/L(参考值0.27-4.20），FT4 42.16pmol/L(参考值3.95-6.80),FT3 96.00pmol/L（参考值12-22），T3 7.65ng/ml（参考值1.31-3.10），T4 220.00ng/ml（参考值66-181）。
诊断：甲状腺功能亢进症。给予保肝，按照甲亢常规治疗3个月，腹泻消失，月经规律，量中等。
患者病情并不复杂，病史较长。整个发病过程可以分为两个阶段：
第一个阶段为腹泻阶段。很显然，患者院外的处理以对症治疗为主，由于病因不明，未祛除病因，所以，腹泻症状持续，未收到良好的效果。
第二个阶段为肝功能损害阶段。病程后期的肝功能损害是疾病的进展还是由于前期用药影响需要考虑。
对于一个慢性长期腹泻的患者，从院外的系列检查来看，似乎炎症性肠病、肠结核、肠易激综合征（功能性疾病）、伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）、HIV肠病可能性较小。本例应考虑全身系统的消化道表现。血生化中血糖正常，初步排除糖尿病；肝豆状核变性据文献报道，临床有脑型、脊髓型与肝性脑脊髓型、骨-肌型以及内脏型与脑-内脏混合型等多种形式，本例虽有肝损害表现，但其它症状与体征缺乏，可能性不大；近年来有文献提到——麦胶性肠病[4]。该病在北美、北欧，澳大利亚发病率较高，国内很少见。男女之比为1∶1.3～2.0，女性多于男性，任何年龄均可发病，发病高峰年龄主要是儿童与青年，但近年来老年人发生本病的人数在增多。对长期腹泻，体重减轻的病例，应警惕小肠吸收不良的存在，诊断麦胶性肠病首先要与其他肠道器质性疾病，胰腺疾病所致的吸收不良加以鉴别，根据粪脂，胃肠X线检查，各项小肠吸收试验醇溶麦胶蛋白等抗体测定，内镜以及小肠粘膜活组织检查可初步作出诊断，然后经治疗试验可说明与麦胶有关，才能最后确定诊断。本例粪便检查未见脂肪球，必要时复查，以防漏诊。
甲亢是重点要排除的疾病，近年来发现的不典型甲亢有增多趋势。应常规进行甲功检测，以防甲亢误诊误治。
小结
甲亢是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。典型发病者容易诊断。但临床表现不典型者，临床易于误诊。本例以长期腹泻为首发表现，后期出现肝功能损害症状，虽就诊多家医院，由于甲亢症状缺乏，围绕腹泻症状开展检查，没有检查甲状腺功能，以致误诊误治，教训深刻！
甲亢治疗有三种方法，抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和手术治疗。本例明确诊断后给予抗甲状腺药物治疗，效果良好，但需要定期复查血常规、肝功及甲状腺功能，定期复诊，以策安全。
[参考文献]
[1]傅聿明.青年人不典型甲亢38例临床误诊分析.临床医药实践，2003年，01： 39-40
[2]吴作艳，王炳元. 甲亢性肝损害. 中国实用内科杂志，2002，(5)：311-312
[3]王清图编译.不明原因慢性腹泻一例.好大夫在线
[4]陆丽芬，张晗芸，潘文胜.麦胶性肠病病例一例及文献回顾.浙江临床医学，2014，16 （11）:1802-1803
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