临床血糖仪都爆表了，检验科测血糖却还是17？险些酿成大祸
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糖尿病在临床上属于慢性病的一种，是我们国家重点管理的一个慢性病。由于需要长期监测血糖水平，但有些糖尿病患者又不能天天来医院检测，此时采血量少（手指血即可）、出结果快、居家也能监测的血糖仪出现无疑是个福音。而有些医院住院部会备一个血糖仪，用于患者日常或紧急入院时血糖监测。今天要为大家分享的便是一例临床住院部血糖仪爆表了，而检验科的血糖结果却是17.08mmol/L，孰是孰非，听我慢慢道来。
3月4日下午在审核某患者生化结果，如图1，血糖（随机）17.08mmol/L，钠离子 118.3mmol/L，氯离子76.4mmol/L（危急值），部分肝酶及肾功能相关指标有所升高。查看患者信息，男，62岁，临床诊断：糖尿病。
这份报告放在平时，似乎没太大异常而已，可以正常审核报告呀！但是这个患者比较特殊，曾经自己值晚班时遇到该患者血糖极高，一度达到了90mmol/L，生化仪给出了负值结果，最后查出是底物耗尽所致。那这一次是否会再次出现底物耗尽呢？虽然生化仪给出了血糖结果17.08mmol/L。如图2，在第20个吸光度读数点之后，反应曲线应当是进入一个平缓期，却开始出现下降趋势？仪器设定的吸光度读数点是第12个点到第27个点之间连续读点，而该反应曲线在第20个读数点开始下降，这种反应曲线是最可怕也是后果最严重的一种，将导致仪器给出了一个具体的正数的数值，这种数值是极具迷惑性的，如果我们按照仪器给出的正数的结果报告，将误导临床及给自身带来不必要的质疑、纠纷。
为了验证猜想，想到我院住院部备有血糖仪，于是赶紧电联临床，询问该患者是否为新入院患者？血糖仪是否爆表了？得到护士站回复：该患者刚入院，血糖仪测试了三次都提示HI（High的缩写，意思是“高”）。
一切就像预想的一样。随后自己将患者血清分别进行了2倍、4倍稀释，血糖结果为29.51mmol/L、15.08mmol/L，乘以稀释倍数后，血糖结果为59.02mmol/L、60.32mmol/L，两者相差1.3mmol/L，可理解为稀释倍数带来的一点小误差。查看反应曲线，均未见再到底物耗尽情况存在，如图3、4，也即是说患者真实的血糖水平在59mmol/L左右。（1）如果该患者的报告不是自己审核，是否就会被审核报告出去了呢？答案很大可能是的，因为其它老师对该患者之前超高值的血糖浓度导致生化血糖项目出现底物耗尽情况并不熟悉，自然也就可能被蒙蔽。
但这并不是无迹可寻，事后自己查阅相关报告发现送检患者血样的同一时间段还有一份尿液标本也一起送来，其尿常规报告如图5，葡萄糖＋4、酮体＋1。仔细推敲其中的逻辑也不难反推生化血糖结果不准确。众所周知，当血糖浓度超过肾糖阈值（8.9～10mmol/L）时，葡萄糖会出现在尿液中形成尿糖。[1] 若按照生化仪给出的血清血糖浓度17.08mmol/L，的确超过了肾糖阈值，是可以形成尿糖，但是这个浓度并不太可能导致尿干化学葡萄糖＋4，而应该是＋1。
所以，在工作中当我们在审核一些危急值报告或者结果显著异常时候，不妨多留一个心眼，查阅相关报告（我院LIS系统可在患者报告界面，单击右键——选择查询患者相关报告，既方便又省时）进行多维度分析思考结果的可行性、准确性。当然，必要时候可进入电子病历系统查询病程记录或医嘱记录，这也是自己审核报告常用的小方法，不过令人担忧的是，自己所熟知的大部分老师科室却无配置住院LIS系统，甚至无权限查询住院信息。（2）在生化项目中通常容易遇到的是ALT、AST底物耗尽情况，AST、ALT底物耗尽现象有常见的三种情况[2] ：
①样本中酶的活性远超线性范围，底物几乎是瞬间被耗尽，零级反应期极短，设定的常规吸光度读数点完全不在零级反应期内，即反应界限内的吸光度点数零，此时甚至可能会测出负值（很容易就能发现）；
②样本中酶的活性超过线性范围较多，底物在较短时间内是被耗尽，零级反应期较短，设定的常规吸光度读数点大部分不在零级反应期内，此时会造成结果严重偏低（不易发现，故可能导致严重后果）；
③样本中酶的活性超过线性范围并不多，底物耗尽需要相当的时间，零级反应期相对上述两种情况要长，设定的常规吸光度读数点仅有小部分不在零级反应期内，此时依然会造成结果偏低但没有那么严重（不易发现，也不会太严重）。
同理，我们参考ALT、AST底物耗尽情况来推敲血糖底物耗尽也是一样的原理（万变不离其宗），本案例中血糖反应曲线有部分读点在零级反应期内，部分读点却不在零级反应期内，这便导致仪器给出正数结果，而不是负值，但实际这又是底物耗尽情况。
其中一段话引起了自己的注意，如图所示，说明患者在刚入院时，临床医生已有考虑血糖浓度大于33.3mmol/L，虽然血糖仪检测范围有局限性（1.1～33.3mmol/L），但在紧急情况下却也能快速知晓患者的血糖大概情况。如果我们按照生化仪给出的17.08mmol/L报告，无疑会给检验科带来质疑。而关于末梢血快速血糖仪与检验科血糖检测孰好孰坏、谁准谁不准的话题之争，其实个人认为任何一个仪器都并不是百分百完美无缺的，血糖仪的优势在于省时、快速、简单便捷，却有检测范围有限，末梢血结果仅供参考，对于新发糖尿病临界值血糖浓度不易把握；检验科生化血糖检测采集的是静脉血，结果准确可靠、稳定性好，血糖检测范围也比血糖仪广，但也要提防超高值血糖（或者超出仪器线性范围的血糖浓度）出现导致底物耗尽情况发生。通过本次的血糖底物耗尽案例，不仅知道了生化项目中负值可表示底物耗尽，有时正值结果也可能是存在底物耗尽情况，而这是最不容易被发现，此时，查看生化反应曲线就显得尤为重要，若不会看反应曲线，个人的小方法便是找一个正常的结果反应曲线做对比，异常与否就可一目了然。
另外，在审核异常报告时多加留意患者相关报告结果，不同报告结果之间有时是存在一定的相互印证的关系，同时我们的结果是需要紧密结合临床而报告，故而沟通是不可或缺的一个环节。[1] 尹一兵,倪培华.临床生物化学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:99[2] 苏镜,AST、ALT底物耗尽现象的识别及防范,检验视界网公众号,2018-10-18
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