对《伤寒论》厥阴病麻黄升麻汤方证 版本不同内容各异之管见

以宋本为主的通行本，包括高教教材本（以下简称“通行本”）的原文是：

“357.伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢

黄芩十八铢 萎蕤十八铢，一作菖蒲 芍药六铢 天门冬六铢，去心 桂枝六铢，去皮 茯苓六铢 甘草六铢，炙 石膏六铢，碎，绵裹 白术六铢 干姜六铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。”

此条通常认为是伤寒六七日误下后正伤邪陷，表邪不解的上热下寒难治证。一是大下后中气大伤，阳气被郁，不达四末，故见手足厥逆；二是下后津亏，阳气内陷,故寸脉沉而迟；三是津亏而热,热盛于上则咽喉不利，热伤肺络则唾脓血；四是下部脉（尺脉或趺阳脉）不至，泄利不止，是正虚而寒盛于下。此正虚邪实，阴阳错杂，寒热兼见，表里不解之证。尤在泾说：“阴阳上下并受其病，虚实寒热，混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故难治。”难治者是因证候复杂，但有此复杂之证，便有此复杂之方，故用麻黄升麻汤治疗。方用麻、桂、升麻发散郁阳；知、膏、黄芩清上热；术、苓、姜、枣温下寒；天冬、玉竹、归、芍养阴润燥生血以扶正。共凑发越阳郁，清上温下，益阴扶正之功效。此方药用十四味，是伤寒汤方中药味最多的方剂，但用量却很轻，总重量十两，比桂枝汤除大枣外还少一两，服法是分温三服频饮，“相去如炊三斗米顷，令尽”，用量与服法都相当严谨。

桂林古本《伤寒杂病论》（以下简称“古本”）伤寒厥阴篇相关的条文及治方就不同了，原文如下：

“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，人参附子汤主之；不瘥，复以人参干姜汤与之。

人参附子汤方

人参二两 附子一枚 干姜(炮)二两 半夏半升 阿胶二两 柏叶三两 右六味，以水六升，煮取二升，去滓，纳胶烊消，温服一升，日再服。

人参干姜汤方

人参二两 附子一枚 干姜三两 桂枝(去皮)二两 甘草(炙)二两

右五味，以水二升，煮取一升，去滓，温顿服之。

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

伤寒，本自寒下，医复吐、下之，寒格，更逆吐、下，麻黄升麻汤主之；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

麻黄升麻汤方

麻黄(去节)二两半 升麻一两 知母一两 黄芩一两半 桂枝二两白术一两 甘草(炙)一两

右七味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

干姜黄芩黄连人参汤方

干姜三两 黄芩三两 黄连三两 人参三两

右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。”

古本条文的脉证“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治”，与通行本357条的脉证相同，是伤寒六七日误下后正伤邪陷，表邪不解的上热下寒难治证，但治方却首选人参附子汤，用参、附、姜益气扶正温下；阿胶、柏叶清上养阴止血，干姜用炮也能增强止血之功；半夏利咽降逆，没有使用发越之品；而且还有备用方，若用人参附子汤治疗“不瘥”，复以人参干姜汤与之，益气温阳和中以扶正。

其后的两个条文“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

伤寒，本自寒下，医复吐、下之，寒格，更逆吐、下，麻黄升麻汤主之；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”

这两条的证候描述与通行本358、359两条相同，359条是误用吐下治法后导致的寒热格拒，升降失常，上热下寒证，但用方不同，通行本只用干姜芩连人参汤一方主治，而古本则分两个层次：“伤寒，本自寒下，医复吐、下之，寒格，更逆吐、下”为第一层次，属于寒格证尚有表寒未解呕逆较轻者，方用麻黄升麻汤；“若食入口即吐”，属于寒格证已无表证呕吐较重者，方用干姜芩连人参汤，这个临床比较适用。而这里的麻黄升麻汤只有麻黄、升麻、知母、黄芩、桂枝、白术、甘草七味药，与通行本十四味药组成的麻黄升麻汤相比去掉了当归、玉竹、天冬、茯苓、石膏、芍药、干姜七味药，适用于兼有表证的寒格证。

通行本与古本在麻黄升麻汤及其相关条文、方药比较，虽然存在着差异，但笔者感觉二者都是通讲的，不必纠结谁是谁非的问题，二者可以互参。通行本357条伤寒误治后导致的上热下寒证，古本此条脉证相同，此证偏虚，表证可有可无，因阳气被郁，其指征是无汗或汗出不透，脉象则寸脉沉而迟。临床应用时有表证的就用通行本的麻黄升麻汤主治，无表证的就用古本人参附子汤主治。

据桂林古本《伤寒杂病论》出版说明介绍：桂林古本《伤寒杂病论》是张仲景的四十六世孙张绍祖家藏《伤寒杂病论》第十二稿手抄本，全书共十六卷，内容与通行本《伤寒论》《金匮要略》有差异。左盛德指出：“余闻吾师张绍祖先生之言曰：‘吾家伤寒一书，相传一十三稿……兹所存者为第十二稿……叔和所得相传为第七次稿，与吾所藏者较，其查缺如固多，编次也不相类……’”清光绪年间，左盛德将此本传于广西中医罗哲初。1956年罗继寿将其父罗哲初的手抄本献出。1960年3月，广西人民出版社桂林罗哲初手抄本正式出版，并定名为《桂林古本伤寒杂病论》，1980年7月改为竖排简体本再版。近几年，中国中医药出版社（2014.6首印，2024.1重印）、中国科学技术出版社（2023.7首印，2025.2重印）等出版社相继出版了此书的横排简体版，其中中国科学技术版附有方剂索引，查阅比较方便。

注：本文中条文序由以上海科学技术出版社1984年4月第1版上海中医学院伤寒温病教研组校注《伤寒论》为准。

2026.1.28