肝脏肿物一例
自***1
楼主
临床病史
患者：男，57岁
现病史：1月前出现右上腹阵发性隐痛，行腹部CT发现肝占位病变。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤手术史，高血压病史5年，糖尿病史3年，口服药物控制中。
实验室检查：
肿瘤标志物：CA199、AFP、CEA均为阴性
乙肝五项：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+）
肝功能指标：LDH升高，ALT、AST、ALP、TBIL均在正常范围内
影像检查
MR图像
T1WI同反相位
T2WI/FS
冠状位T2WI
DWI
增强扫描
动脉期
门脉期
延迟期
冠状位增强
问题与答案
问题：根据病史及影像学表现，最可能的是（D）
A. 肝细胞癌
B. 胆管细胞癌
C. 肝孤立性纤维性肿瘤
D. 肝结核
E. 肝炎性肌纤维母细胞瘤
诊断要点
临床资料：中年男性，右上腹隐痛，发现肝占位约1月。既往有过乙肝病毒感染，肿瘤标志物不高，肝功能LDH升高、余正常。
影像表现：病灶主体位于肝右叶近尾状叶，贴邻门静脉主干及下腔静脉，形态不规则，边界欠清，T1WI同反相位呈稍低信号，T2WI及T2WI/FS呈中高信号，DWI高信号，病灶内部可见小片状T1WI低、T2WI高、DWI更高信号，增强扫描动脉期不均匀轻度强化，门脉期及延迟期呈渐进性强化，周围见轻度环形强化，邻近胆管未见明确扩张。
手术病理结果
肉眼所见：右尾状叶切除标本，剖面见大小约4.3×3.2×2cm肿物，切面灰白色，质硬，边界尚清，紧邻肝被膜，紧邻基底切缘。
诊断意见：右尾状叶内见大片状坏死及肉芽肿性炎改变，首先考虑结核，请结合其他实验室检查进一步明确，基底切缘未见显著病变。特殊染色：抗酸染色（-），PAS（-）。
解析
肝结核相对少见，常继发于肺、肠及其他脏器结核。肝胆结核常见于11-50岁人群，而孤立性肝结核更常见于40-60岁，大多数结核肉芽肿灶好发于门静脉周围。该病起病隐匿，临床表现缺乏特异性，常见临床表现有腹痛、低热、肝脏肿大等。实验室检查可有轻中度贫血、血沉加快、肝功能指标异常等。因其影像学表现缺乏特异性、临床及实验室指标多变，临床常需病理或细菌学确诊。
肝结核目前缺乏标准分类系统，有学者基于影像和病理特点将其分为三类：实质型（包括3个亚型：粟粒型、结节型、混合型）、浆膜型、结核性胆管炎。
1、实质型：
（1）粟粒型：是肺结核累及肝脏的最常见模式，粟粒状多发病灶，多<2cm，病变可呈实性或囊性，边界欠清，对比增强可出现边缘轻度强化。
（2）结节型/假瘤：较少见，直径超过2cm结核性肝病，单发或多发大小不等的肿块影，伴或不伴有钙化的病变，边界欠清。影像特征取决于疾病分期：肉芽肿早期和中期，无干酪样坏死或液化坏死时，结核性肉芽肿及纤维增生均表现为低密度，增强后无强化或边缘轻度强化，特征表现为低密度病灶中心“粉末状”钙化。MRI优势在于更好的区分肉芽及纤维组织增生成分：肉芽组织呈T1WI低、T2WI高信号，纤维化灶在T2WI呈低或等信号；晚期干酪样坏死可导致结核性脓肿，因内部液化程度不同，表现为边缘强化或无强化的类囊性病灶，可呈多中心融合或单中心状、蜂窝状、“簇状”、类似囊肿等，但较单纯囊肿密度稍高、边界略模糊，增强扫描可有边缘强化或内部分隔强化。
（3）混合型：单发低密度大结节灶，边缘轻度强化，伴肝内多发粟粒状钙化。
2、浆膜型：文献报道的罕见变异类型，主要累及肝脏浆膜下，表现为包膜下粟粒状结核病灶或“糖衣肝”、包膜增厚。MRI上包膜下结节T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，增强后轻度边缘强化。
3、结核性胆管炎：极少见，易感人群为儿童及免疫低下者，如HIV感染者，梗阻性黄疸多见，影像表现为肝内胆管不规则扩张或沿胆管走行的弥漫粟粒性钙化，被认为是结核性胆管炎的典型特征。其它伴行表现可有肝门多发含钙化淋巴结，大量高密度腹水等。
综上，本例展示了孤立结节型肝结核病灶，发生于中年男性，病灶位于肝右、尾状叶近门脉旁，边界欠清，MR增强扫描表现为动脉期不均匀轻度强化，门脉及延迟期呈渐进性强化，边缘可见环形强化，内见片状坏死区，可为干酪样坏死导致的结核性脓肿所致。同期CT可见该病变呈稍低密度，边界不清，内见小片状更低密度伴点状微小钙化，强化不明显，亦符合肝结核特点（图片未提供）。
鉴别诊断
1、胆管细胞癌：与胆管细胞癌难鉴别，既往研究中肝结核有约20%病例出现与胆管细胞癌类似的包膜回缩，中央区点状或块状钙化是肝结核特征之一，在无钙化的情况下，只有通过肿瘤标志物水平和组织病理与胆管癌区分，此外周围坏死或钙化淋巴结、肺实质浸润、空洞等可为诊断肝结核提供依据。胆管细胞癌多无肝炎病史，但CA199常升高，增强扫描多呈不均匀渐进性强化、花环样强化，多伴远端胆管扩张。
2、肝细胞肝癌：肝结核呈乏血供特点，增强扫描多边缘轻度强化，实质强化不明显，伴中央粉末状钙化，但既往个案报道肝结核灶可表现为类似肝细胞肝癌强化特点，表现为动脉期高强化、门脉期边缘强化，呈假包膜状；肝细胞肝癌多为富血供病变，呈快进快出的强化特点，动脉期明显强化，常伴肝炎或肝硬化病史，AFP多升高。
3、肝脓肿：肝结核多发小结节灶融合成大结节时，可表现为多房囊性肿块，需与肝脓肿鉴别，不同点在于肝结核强化不明显，强化持续时间短，典型肝脓肿增强扫描可见双环征。
4、肝转移瘤：实质型肝结核（尤其粟粒型）在门脉或延迟期显示为多发、边缘环形强化灶，易误诊为肝转移瘤。与转移瘤鉴别点包括原发肿瘤病史，瘤内无纤维间隔，但增强扫描与乏血供转移瘤的鉴别相对困难。
参考文献
[1] Yu, R. S., Zhang, S. Z., Wu, J. J., & Li, R. F. (2004). Imaging diagnosis of 12 patients with hepatic tuberculosis.World journal of gastroenterology, 10(11), 1639–1642. https://doi.org/10.3748/wjg.v10.i11.1639
[2]Kale, A., Patil, P. S., Chhanchure, U., Deodhar, K., Kulkarni, S., Mehta, S., & Tandon, S. (2022). Hepatic tuberculosis masquerading as malignancy.Hepatology international, 16(2), 463–472. https://doi.org/10.1007/s12072-021-10257-9
[3]Kakkar, C., Polnaya, A. M., Koteshwara, P., Smiti, S., Rajagopal, K. V., & Arora, A. (2015). Hepatic tuberculosis: a multimodality imaging review.Insights into imaging, 6(6), 647–658. https://doi.org/10.1007/s13244-015-0440-y
[4]Wu, Z., Wang, W. L., Zhu, Y., Cheng, J. W., Dong, J., Li, M. X., Yu, L., Lv, Y., & Wang, B. (2013). Diagnosis and treatment of hepatic tuberculosis: report of five cases and review of literature.International journal of clinical and experimental medicine, 6(9), 845–850.
[5]Zorbas, K.A., Koutoulidis, V., Foukas, P.G., & Arkadopoulos, N. (2013). Hepatic tuberculoma mimicking hepatocellular carcinoma in an immunocompetent host.BMJ Case Reports, 2013.
作者：童晓婉 冯冰
来源：中国医科院肿瘤医院影像诊断科 公众号
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2022-11-08 17:34:50 4023 浏览
患者：男，57岁
现病史：1月前出现右上腹阵发性隐痛，行腹部CT发现肝占位病变。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤手术史，高血压病史5年，糖尿病史3年，口服药物控制中。
实验室检查：
肿瘤标志物：CA199、AFP、CEA均为阴性
乙肝五项：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+）
肝功能指标：LDH升高，ALT、AST、ALP、TBIL均在正常范围内
影像检查
MR图像
T1WI同反相位
T2WI/FS
冠状位T2WI
DWI
增强扫描
动脉期
门脉期
延迟期
冠状位增强
问题与答案
问题：根据病史及影像学表现，最可能的是（D）
A. 肝细胞癌
B. 胆管细胞癌
C. 肝孤立性纤维性肿瘤
D. 肝结核
E. 肝炎性肌纤维母细胞瘤
诊断要点
临床资料：中年男性，右上腹隐痛，发现肝占位约1月。既往有过乙肝病毒感染，肿瘤标志物不高，肝功能LDH升高、余正常。
影像表现：病灶主体位于肝右叶近尾状叶，贴邻门静脉主干及下腔静脉，形态不规则，边界欠清，T1WI同反相位呈稍低信号，T2WI及T2WI/FS呈中高信号，DWI高信号，病灶内部可见小片状T1WI低、T2WI高、DWI更高信号，增强扫描动脉期不均匀轻度强化，门脉期及延迟期呈渐进性强化，周围见轻度环形强化，邻近胆管未见明确扩张。
手术病理结果
肉眼所见：右尾状叶切除标本，剖面见大小约4.3×3.2×2cm肿物，切面灰白色，质硬，边界尚清，紧邻肝被膜，紧邻基底切缘。
诊断意见：右尾状叶内见大片状坏死及肉芽肿性炎改变，首先考虑结核，请结合其他实验室检查进一步明确，基底切缘未见显著病变。特殊染色：抗酸染色（-），PAS（-）。
解析
肝结核相对少见，常继发于肺、肠及其他脏器结核。肝胆结核常见于11-50岁人群，而孤立性肝结核更常见于40-60岁，大多数结核肉芽肿灶好发于门静脉周围。该病起病隐匿，临床表现缺乏特异性，常见临床表现有腹痛、低热、肝脏肿大等。实验室检查可有轻中度贫血、血沉加快、肝功能指标异常等。因其影像学表现缺乏特异性、临床及实验室指标多变，临床常需病理或细菌学确诊。
肝结核目前缺乏标准分类系统，有学者基于影像和病理特点将其分为三类：实质型（包括3个亚型：粟粒型、结节型、混合型）、浆膜型、结核性胆管炎。
1、实质型：
（1）粟粒型：是肺结核累及肝脏的最常见模式，粟粒状多发病灶，多<2cm，病变可呈实性或囊性，边界欠清，对比增强可出现边缘轻度强化。
（2）结节型/假瘤：较少见，直径超过2cm结核性肝病，单发或多发大小不等的肿块影，伴或不伴有钙化的病变，边界欠清。影像特征取决于疾病分期：肉芽肿早期和中期，无干酪样坏死或液化坏死时，结核性肉芽肿及纤维增生均表现为低密度，增强后无强化或边缘轻度强化，特征表现为低密度病灶中心“粉末状”钙化。MRI优势在于更好的区分肉芽及纤维组织增生成分：肉芽组织呈T1WI低、T2WI高信号，纤维化灶在T2WI呈低或等信号；晚期干酪样坏死可导致结核性脓肿，因内部液化程度不同，表现为边缘强化或无强化的类囊性病灶，可呈多中心融合或单中心状、蜂窝状、“簇状”、类似囊肿等，但较单纯囊肿密度稍高、边界略模糊，增强扫描可有边缘强化或内部分隔强化。
（3）混合型：单发低密度大结节灶，边缘轻度强化，伴肝内多发粟粒状钙化。
2、浆膜型：文献报道的罕见变异类型，主要累及肝脏浆膜下，表现为包膜下粟粒状结核病灶或“糖衣肝”、包膜增厚。MRI上包膜下结节T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，增强后轻度边缘强化。
3、结核性胆管炎：极少见，易感人群为儿童及免疫低下者，如HIV感染者，梗阻性黄疸多见，影像表现为肝内胆管不规则扩张或沿胆管走行的弥漫粟粒性钙化，被认为是结核性胆管炎的典型特征。其它伴行表现可有肝门多发含钙化淋巴结，大量高密度腹水等。
综上，本例展示了孤立结节型肝结核病灶，发生于中年男性，病灶位于肝右、尾状叶近门脉旁，边界欠清，MR增强扫描表现为动脉期不均匀轻度强化，门脉及延迟期呈渐进性强化，边缘可见环形强化，内见片状坏死区，可为干酪样坏死导致的结核性脓肿所致。同期CT可见该病变呈稍低密度，边界不清，内见小片状更低密度伴点状微小钙化，强化不明显，亦符合肝结核特点（图片未提供）。
鉴别诊断
1、胆管细胞癌：与胆管细胞癌难鉴别，既往研究中肝结核有约20%病例出现与胆管细胞癌类似的包膜回缩，中央区点状或块状钙化是肝结核特征之一，在无钙化的情况下，只有通过肿瘤标志物水平和组织病理与胆管癌区分，此外周围坏死或钙化淋巴结、肺实质浸润、空洞等可为诊断肝结核提供依据。胆管细胞癌多无肝炎病史，但CA199常升高，增强扫描多呈不均匀渐进性强化、花环样强化，多伴远端胆管扩张。
2、肝细胞肝癌：肝结核呈乏血供特点，增强扫描多边缘轻度强化，实质强化不明显，伴中央粉末状钙化，但既往个案报道肝结核灶可表现为类似肝细胞肝癌强化特点，表现为动脉期高强化、门脉期边缘强化，呈假包膜状；肝细胞肝癌多为富血供病变，呈快进快出的强化特点，动脉期明显强化，常伴肝炎或肝硬化病史，AFP多升高。
3、肝脓肿：肝结核多发小结节灶融合成大结节时，可表现为多房囊性肿块，需与肝脓肿鉴别，不同点在于肝结核强化不明显，强化持续时间短，典型肝脓肿增强扫描可见双环征。
4、肝转移瘤：实质型肝结核（尤其粟粒型）在门脉或延迟期显示为多发、边缘环形强化灶，易误诊为肝转移瘤。与转移瘤鉴别点包括原发肿瘤病史，瘤内无纤维间隔，但增强扫描与乏血供转移瘤的鉴别相对困难。
参考文献
[1] Yu, R. S., Zhang, S. Z., Wu, J. J., & Li, R. F. (2004). Imaging diagnosis of 12 patients with hepatic tuberculosis.World journal of gastroenterology, 10(11), 1639–1642. https://doi.org/10.3748/wjg.v10.i11.1639
[2]Kale, A., Patil, P. S., Chhanchure, U., Deodhar, K., Kulkarni, S., Mehta, S., & Tandon, S. (2022). Hepatic tuberculosis masquerading as malignancy.Hepatology international, 16(2), 463–472. https://doi.org/10.1007/s12072-021-10257-9
[3]Kakkar, C., Polnaya, A. M., Koteshwara, P., Smiti, S., Rajagopal, K. V., & Arora, A. (2015). Hepatic tuberculosis: a multimodality imaging review.Insights into imaging, 6(6), 647–658. https://doi.org/10.1007/s13244-015-0440-y
[4]Wu, Z., Wang, W. L., Zhu, Y., Cheng, J. W., Dong, J., Li, M. X., Yu, L., Lv, Y., & Wang, B. (2013). Diagnosis and treatment of hepatic tuberculosis: report of five cases and review of literature.International journal of clinical and experimental medicine, 6(9), 845–850.
[5]Zorbas, K.A., Koutoulidis, V., Foukas, P.G., & Arkadopoulos, N. (2013). Hepatic tuberculoma mimicking hepatocellular carcinoma in an immunocompetent host.BMJ Case Reports, 2013.
作者：童晓婉 冯冰
来源：中国医科院肿瘤医院影像诊断科 公众号
（ 转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请通过 邮箱（zlzs@120.net）通知我们，我们将第一时间处理，感谢。）
