肝肿物一例
w****3
楼主
临床病史
患者：男性，76岁
主诉：发现肝占位1年余
现病史：患者1年余前体检发现肝内低回声结节，大小约1.9×1.5cm，无腹痛、腹胀，未见发热，未见皮肤巩膜黄染，未特殊治疗，定期随访观察。
既往史：否认肝炎，“高血压、糖尿病”20年，血压、血糖药物控制可
个人史：无吸烟、饮酒史。
家族史：无特殊。
实验室检查：CA199、AFP、CEA均不高；乙肝、丙肝病毒指标检测提示乙型肝炎表面抗体 (+)，余均为（-）。
影像检查
MR检查
T1WI同反相位：
T2WI压脂：
DWI：
T1WI增强扫描：
动脉期
门脉期
延迟期
问题解析
【问题】
1、根据病史及影像学表现，可能的诊断为（ D ）
A 肝转移瘤
B 肝癌
C 肝脓肿
D 胆管细胞癌
E 硬化性血管瘤
诊断要点
临床资料：老年男性，无肝炎病史，肿瘤标记物不高
影像特点：该病灶位于肝右叶，病灶边界尚清。MRI检查T1WI同相位呈稍低信号，反相位未见明确信号减低，T2WI呈边缘稍高、中心稍低信号，DWI呈边缘高信号，增强扫描动脉期边缘明显强化，中心可见点状未强化区，门脉期边缘强化减低，中心区呈渐进性轻度强化。
病理结果
肉眼观：(1)灰白质韧组织，大小1.7×1.5×0.2cm，边缘附少许肝组织。
诊断意见：中分化肝内胆管细胞癌，未累及肝被膜，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯，pTNM分期：PT1a。
免疫组化：CK19（2+）、CK7（2+）、MLH1（+）、MSH2(＋)、MSH6(＋)、PMS2（+）、CK20（-）,CDX-2（-）、SATB2（-）、BRAF-V600E (-)、C-MET(-)、HER2（0），Ki-67（+10%）。
解析
肝内胆管癌(ICC)约占所有肝-胆管癌的5-10%，是第二大常见的原发性肝恶性肿瘤，肿瘤起源于二级胆管以上的肝内胆管上皮。60-70岁多发，常见CA199升高。日本肝癌研究学组根据肿瘤的大体生长方式的分类将ICC分为团块型、管内生长型、管周浸润型、混合型（团块和管周浸润混合型）4种类型，其中肿块型最常见（约80%）。大部分ICC为分化良好的腺癌，伴或不伴微**状结构，并表现为不同程度的间质纤维化。根据受累部位及组织学特点，ICC可分为两种类型:累及肝内大胆管，常表现为管周浸润型、管内生长型；累及外周小胆管，常表现为肿块型，含有丰富的中央纤维间质和密集的周围肿瘤细胞。影像特点：肿块型ICC常表现为分叶状肿物，形态不规则，无包膜。MR图像上，肿瘤T1WI常呈低信号，T2WI信号取决于纤维间质和肿瘤细胞的比例，可呈低信号（纤维成分）或高信号（坏死或富含黏液），DWI序列可见“靶征”。ICC常具有特征性强化模式，肿瘤外周由密集的肿瘤细胞构成，血供相对丰富，所以动脉期边缘强化；而肿瘤内部含有丰富的中央纤维间质，造影剂进入纤维间质缓慢，滞留时间长，因而出现门脉期持续强化，延迟期表现为“云雾样”强化。ICC少见有动脉期弥漫高强化、低强化。诊断ICC的辅助征象包括：“肝包膜皱缩”，这与肿瘤浸润性生长、内部含有大量纤维组织、对肝包膜存在牵拉作用有关；“周围胆管局部扩张”多由于肿瘤围绕胆管或沿着胆管生长，致使胆管管腔局部狭窄、扩张。此例患者肿瘤体积及中心纤维化范围较小，主要呈现出富血供的强化模式，也缺乏“肝包膜皱缩”、周围胆管局部扩张”等辅助征象，ICC影像表现较不典型，CA199不高，与肝内其他富血供肿瘤鉴别较为困难。有文献报道在134例经病理证实为ICC的患者中，增强扫描动脉期表现为高强化的ICC患者的预后优于典型强化及低强化模式的ICC患者。
【鉴别诊断】
1、肝转移瘤：与ICC鉴别点在于：1）肝转移常有原发肿瘤病史，尤其是消化道肿瘤；2）常为多发（肝内胆管细胞癌也可）；3）转移瘤增强扫描强化多为动脉期环形强化，呈”牛眼征”，中心少见延迟强化。
2、肝细胞肝癌：此例肿瘤边缘亦可见“快进快出”，但边缘强化及洗脱在HCC较为少见，更多表现为非边缘强化及洗脱。文献报道高强化的团块样ICC常见于肝硬化患者，此时与肝癌鉴别较为困难。合并静脉瘤栓、假包膜、瘤内脂肪等提示HCC可能性大。
3、肝脏神经内分泌癌：可伴有类癌综合征，单发或多发，体积较大，边界清晰，很少侵犯周围血管结构，内部常伴有出血、坏死和囊变，与本例不符；增强扫描可表现为早期强化，后期强化程度减低，也可表现为早期无明显强化，延迟轻度强化。
4、肝脓肿：可出现“簇征”，即大的病灶周围出现小病灶。与ICC的鉴别点为：1）临床症状较急，但肝内胆管细胞癌合并炎症时也可血象异常；2）DWI可见脓液扩散受限，并非脓肿壁；3）增强扫描时脓肿壁强化，可见“双环”、“三环”征，周围肝实质可见灌注异常。
5、硬化性血管瘤：部分肝硬化性血管瘤因瘢痕组织和玻璃样变性较少，增强CT表现类似于典型血管瘤“快进慢出”的表现。部分肝硬化性血管瘤含有较多分布不均的瘢痕组织和玻璃样变性，导致影像学不典型，动脉期无明显强化，门静脉无强化或边缘可见轻度强化。肝包膜皱缩、周围胆管局部扩张等征象支持ICC。
6、与其他肝脏富血供良性肿瘤鉴别：少脂型血管平滑肌脂肪瘤，局灶结节增生（FNH），腺瘤。少脂型血管平滑肌脂肪瘤，增强扫描动脉期不均匀强化，门脉期可高或等，偶低于同期肝实质，内可见粗大血管，鉴别诊断较困难；FNH平扫与肝脏信号相近，中央瘢痕T2WI呈高信号，增强扫描动脉期明显强化，延迟期等或略低于周围肝脏，中央瘢痕呈延迟强化，此例平扫不支持FNH的诊断。肝细胞腺瘤多见于年轻人，病变内常含脂肪、出血、多伴假包膜支持其诊断。且以上均为良性病变，鉴于患者为老年男性，首先应考虑恶性可能。
【参考文献】
[1] 周纯武，赵心明等。肿瘤影像诊断图谱(第2版)。北京:人民卫生出版社, 2018.
[2] Kovac, J.D., et al., Imaging Spectrum of I***ahepatic Mass-Forming Cholangiocarcinoma and Its Mimickers: How to Differentiate Them Using MRI. Curr Oncol, 2022. 29(2): p. 698-723.
[3]Min, J.H., et al., I***ahepatic Mass-forming Cholangiocarcinoma: Arterial Enhancement Patterns at MRI and Prognosis. Radiology, 2019. 290(3): p. 691-699.
作者：李璐 马霄虹
来源：中国医科院肿瘤医院影像诊断科
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2022-08-04 14:28:02 4478 浏览
患者：男性，76岁
主诉：发现肝占位1年余
现病史：患者1年余前体检发现肝内低回声结节，大小约1.9×1.5cm，无腹痛、腹胀，未见发热，未见皮肤巩膜黄染，未特殊治疗，定期随访观察。
既往史：否认肝炎，“高血压、糖尿病”20年，血压、血糖药物控制可
个人史：无吸烟、饮酒史。
家族史：无特殊。
实验室检查：CA199、AFP、CEA均不高；乙肝、丙肝病毒指标检测提示乙型肝炎表面抗体 (+)，余均为（-）。
影像检查
MR检查
T1WI同反相位：
T2WI压脂：
DWI：
T1WI增强扫描：
动脉期
门脉期
延迟期
问题解析
【问题】
1、根据病史及影像学表现，可能的诊断为（ D ）
A 肝转移瘤
B 肝癌
C 肝脓肿
D 胆管细胞癌
E 硬化性血管瘤
诊断要点
临床资料：老年男性，无肝炎病史，肿瘤标记物不高
影像特点：该病灶位于肝右叶，病灶边界尚清。MRI检查T1WI同相位呈稍低信号，反相位未见明确信号减低，T2WI呈边缘稍高、中心稍低信号，DWI呈边缘高信号，增强扫描动脉期边缘明显强化，中心可见点状未强化区，门脉期边缘强化减低，中心区呈渐进性轻度强化。
病理结果
肉眼观：(1)灰白质韧组织，大小1.7×1.5×0.2cm，边缘附少许肝组织。
诊断意见：中分化肝内胆管细胞癌，未累及肝被膜，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯，pTNM分期：PT1a。
免疫组化：CK19（2+）、CK7（2+）、MLH1（+）、MSH2(＋)、MSH6(＋)、PMS2（+）、CK20（-）,CDX-2（-）、SATB2（-）、BRAF-V600E (-)、C-MET(-)、HER2（0），Ki-67（+10%）。
解析
肝内胆管癌(ICC)约占所有肝-胆管癌的5-10%，是第二大常见的原发性肝恶性肿瘤，肿瘤起源于二级胆管以上的肝内胆管上皮。60-70岁多发，常见CA199升高。日本肝癌研究学组根据肿瘤的大体生长方式的分类将ICC分为团块型、管内生长型、管周浸润型、混合型（团块和管周浸润混合型）4种类型，其中肿块型最常见（约80%）。大部分ICC为分化良好的腺癌，伴或不伴微**状结构，并表现为不同程度的间质纤维化。根据受累部位及组织学特点，ICC可分为两种类型:累及肝内大胆管，常表现为管周浸润型、管内生长型；累及外周小胆管，常表现为肿块型，含有丰富的中央纤维间质和密集的周围肿瘤细胞。影像特点：肿块型ICC常表现为分叶状肿物，形态不规则，无包膜。MR图像上，肿瘤T1WI常呈低信号，T2WI信号取决于纤维间质和肿瘤细胞的比例，可呈低信号（纤维成分）或高信号（坏死或富含黏液），DWI序列可见“靶征”。ICC常具有特征性强化模式，肿瘤外周由密集的肿瘤细胞构成，血供相对丰富，所以动脉期边缘强化；而肿瘤内部含有丰富的中央纤维间质，造影剂进入纤维间质缓慢，滞留时间长，因而出现门脉期持续强化，延迟期表现为“云雾样”强化。ICC少见有动脉期弥漫高强化、低强化。诊断ICC的辅助征象包括：“肝包膜皱缩”，这与肿瘤浸润性生长、内部含有大量纤维组织、对肝包膜存在牵拉作用有关；“周围胆管局部扩张”多由于肿瘤围绕胆管或沿着胆管生长，致使胆管管腔局部狭窄、扩张。此例患者肿瘤体积及中心纤维化范围较小，主要呈现出富血供的强化模式，也缺乏“肝包膜皱缩”、周围胆管局部扩张”等辅助征象，ICC影像表现较不典型，CA199不高，与肝内其他富血供肿瘤鉴别较为困难。有文献报道在134例经病理证实为ICC的患者中，增强扫描动脉期表现为高强化的ICC患者的预后优于典型强化及低强化模式的ICC患者。
【鉴别诊断】
1、肝转移瘤：与ICC鉴别点在于：1）肝转移常有原发肿瘤病史，尤其是消化道肿瘤；2）常为多发（肝内胆管细胞癌也可）；3）转移瘤增强扫描强化多为动脉期环形强化，呈”牛眼征”，中心少见延迟强化。
2、肝细胞肝癌：此例肿瘤边缘亦可见“快进快出”，但边缘强化及洗脱在HCC较为少见，更多表现为非边缘强化及洗脱。文献报道高强化的团块样ICC常见于肝硬化患者，此时与肝癌鉴别较为困难。合并静脉瘤栓、假包膜、瘤内脂肪等提示HCC可能性大。
3、肝脏神经内分泌癌：可伴有类癌综合征，单发或多发，体积较大，边界清晰，很少侵犯周围血管结构，内部常伴有出血、坏死和囊变，与本例不符；增强扫描可表现为早期强化，后期强化程度减低，也可表现为早期无明显强化，延迟轻度强化。
4、肝脓肿：可出现“簇征”，即大的病灶周围出现小病灶。与ICC的鉴别点为：1）临床症状较急，但肝内胆管细胞癌合并炎症时也可血象异常；2）DWI可见脓液扩散受限，并非脓肿壁；3）增强扫描时脓肿壁强化，可见“双环”、“三环”征，周围肝实质可见灌注异常。
5、硬化性血管瘤：部分肝硬化性血管瘤因瘢痕组织和玻璃样变性较少，增强CT表现类似于典型血管瘤“快进慢出”的表现。部分肝硬化性血管瘤含有较多分布不均的瘢痕组织和玻璃样变性，导致影像学不典型，动脉期无明显强化，门静脉无强化或边缘可见轻度强化。肝包膜皱缩、周围胆管局部扩张等征象支持ICC。
6、与其他肝脏富血供良性肿瘤鉴别：少脂型血管平滑肌脂肪瘤，局灶结节增生（FNH），腺瘤。少脂型血管平滑肌脂肪瘤，增强扫描动脉期不均匀强化，门脉期可高或等，偶低于同期肝实质，内可见粗大血管，鉴别诊断较困难；FNH平扫与肝脏信号相近，中央瘢痕T2WI呈高信号，增强扫描动脉期明显强化，延迟期等或略低于周围肝脏，中央瘢痕呈延迟强化，此例平扫不支持FNH的诊断。肝细胞腺瘤多见于年轻人，病变内常含脂肪、出血、多伴假包膜支持其诊断。且以上均为良性病变，鉴于患者为老年男性，首先应考虑恶性可能。
【参考文献】
[1] 周纯武，赵心明等。肿瘤影像诊断图谱(第2版)。北京:人民卫生出版社, 2018.
[2] Kovac, J.D., et al., Imaging Spectrum of I***ahepatic Mass-Forming Cholangiocarcinoma and Its Mimickers: How to Differentiate Them Using MRI. Curr Oncol, 2022. 29(2): p. 698-723.
[3]Min, J.H., et al., I***ahepatic Mass-forming Cholangiocarcinoma: Arterial Enhancement Patterns at MRI and Prognosis. Radiology, 2019. 290(3): p. 691-699.
作者：李璐 马霄虹
来源：中国医科院肿瘤医院影像诊断科
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