随证治之—见证“柴胡桂枝汤”的临证魅力
z****8
楼主
患者:赵某某（住院患者）
性别：女
年龄：68岁
初诊日期：2022年4月11日
主诉：乏力、背痛日久。
现病史：患者因脑梗后遗症在我科住院治疗，因前几天与他人生气后诱发身体不适，经主管医生推荐遂求诊中医治疗。
现症见：患者半夜口干老起来喝水，纳差，乏食欲，眠尚可，但背一疼就睡不好，小便偶有不适（排尿后还想尿但没有），大便可，一天一次，有汗（后背、四肢粘手），怕冷明显，尤其整个左下肢格外怕冷，能走但走路没劲，迈不动腿，坐下起身时需扶轮椅用很大力才能站起来，背一凉就会咳嗽，平躺时脐周自觉发凉，需盖被保暖
脐上下左右压痛，小腹正中按压不适，双胁肋叩击不适，舌质偏暗，苔白厚腻略水滑，舌下略瘀，
左脉：寸略沉无力，关浮有力缓略弦，尺略沉有力，
右脉：寸略浮稍无力，关弦浮有力，尺略沉有力。
诊断：气郁兼表兼寒
处方：柴胡桂枝汤加减3剂（药房代煎）
方组：柴胡60 姜半夏20g 生黄芩20g 炙甘草20g 党参20g 桂枝20g 白芍20g 制附子30g 干姜20g 大枣6个（擘） 葛根60g 仙鹤草60g禁忌：寒凉，生冷，水果，**性、绿豆类，石膏类，辛辣、油腻等
治疗效果：4月13日反馈：服药2剂后胃口大增，能吃下一个馍喝一碗粥了，左下肢有点劲了，出汗少了，4月14日反馈：左下肢腹股沟处疼痛大减，可以抬腿屈伸了，纳可，出汗减少，身上有些劲了。
二诊（4月14日）：患者诸症改善，仍伴咳嗽，背凉就咳嗽，腹部躺下就凉，舌脉同前，续方柴胡桂枝汤加减3剂（党参易人参20g，仙鹤草100g，制附片45g，葛根75g，药房代煎），方如下: 柴胡60 姜半夏20g 生黄芩20g 炙甘草20g 人参20g 桂枝20g 白芍20g 制附子45g 干姜20g 大枣6个（擘） 葛根75g 仙鹤草100g
治疗效果：4月14日下午反馈：用药后有眼花，迷迷瞪瞪的感觉，BP：137/63mmHg，无其他不适，当时考虑是个“瞑眩反应”，嘱患者续服。4月15日中午反馈：眼不花了，走坡路能自己走上去了，虽然比较慢，较之前推轮椅走上去已有很大改善，下肢可以屈伸了，感觉发凉感从腹股沟热到膝盖了，只剩膝盖往下凉了，背部感觉有热乎感了（但不是特别明显），整体感觉身上怕冷减轻，平躺时脐周凉也感觉减轻点了，续服。（注意：用完二诊方后患者头晕眼花迷瞪，当时考虑是“瞑眩反应”，但事后一查不像，倒想大量葛根扩张脑部血管所致，遂三诊去掉葛根，未在出现所谓的“瞑眩反应”。）
三诊（4月16日）：患者述咽痒，一痒即咳，闻**性气味即咳，咽部有阻挡感，略肿，左侧扁桃体略肿大，流清涕，背仍凉（但减轻了，凉的时间缩短了，热的时间长了），左小腿有不适感，舌质淡，略厚腻，脉同前无明显变化，续以柴胡桂枝汤加减2剂（人参易党参，加茯苓20g，川牛膝30g，百部30g，山萸肉45g，细辛12g，仙灵脾30g，连翘10g。药房代煎）
方如下： 柴胡60 姜半夏20g 生黄芩20g 炙甘草20g 党参20g 桂枝20g 白芍20g 制附子45g 干姜20g 大枣6个（擘） 茯苓20g 川牛膝30g 百部30g 山萸肉45g 细辛12g 仙灵脾30g 连翘10g
治疗效果：4月18日反馈：咳嗽减轻，背凉的地方往颈椎方向向上移动了，左下肢小腿有劲了，感觉小腿表皮不紧了，里面仍紧但较之前减轻了，双脚后跟热乎了，脐周凉再次减轻了，嘱其续服，4月19日反馈：后背时有一阵热流冲向颈椎，左小腿的不适感由膝盖向下再次移动到小腿中间位置了，嘱续服。
四诊（4月19日）：患者述头部有昏蒙不清亮，眼模糊，双胁肋部有胀满不适（不重），头偏左挤压左侧扁桃体时有明显不适感并会引起咳嗽，左下肢只余从小腿中央往下凉了，续方柴胡桂枝汤加减3剂（桂枝易肉桂20，川牛膝加至45，细辛加至15，仙灵脾加至45，加薄荷15，桔梗20，川芎15，药房代煎），方如下： 柴胡60 姜半夏20g 生黄芩20g 炙甘草20g 党参20g 肉桂20g 白芍20g 制附子45g 干姜20g 大枣6个（擘） 茯苓20g 川牛膝45g 百部30g 山萸肉45g 细辛15g 仙灵脾45g 薄荷15g 桔梗20g 川芎15g
治疗效果：4月20日反馈：左下肢发凉感再次好转，下移至脚踝处，只余脚踝及足部凉，头脑清醒了不晕了，偶有咳嗽，头偏左挤压左侧扁桃体时略有不适感，也不引起咳嗽了，嘱其续服。此病案未完待续，继续治疗中，欲知后面患者病情变化 ，及时关注浏览笔者空间即可。
按语：此例患者脉浮、苔厚腻，情志不畅，可见是典型的柴胡桂枝汤证体质，并伴有里虚寒，初诊以柴胡桂枝汤为主方治疗，加仙鹤草补虚，葛根解肌治疗背部疾患（后续引起虚假的“瞑眩反应”，忽略了葛根扩张脑血管的作用，此为笔者失误，惭愧），治疗后患者症状改善，方向以对，遂乘胜追击，据证加减，加附子45g加强温经散寒之力，果不其然，患者症状再次得到改善，继续守方治疗，加川牛膝取其引血下行之功，百部30g治咽痒咳嗽（国医**张志远经验，笔者屡用不爽），山萸肉温肾补阳益气力，细辛温肺化饮搜阴寒痼冷，仙灵脾补肾温肾阳，薄荷清利头目，川芎助清阳之气升发......，诸药合用，患者症状逐步改善，再次见证中医临证的魅力，还是医圣说的那句话：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
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此消息发自Android版诊疗助手
2022-05-25 15:39:17 4680 浏览
性别：女
年龄：68岁
初诊日期：2022年4月11日
主诉：乏力、背痛日久。
现病史：患者因脑梗后遗症在我科住院治疗，因前几天与他人生气后诱发身体不适，经主管医生推荐遂求诊中医治疗。
现症见：患者半夜口干老起来喝水，纳差，乏食欲，眠尚可，但背一疼就睡不好，小便偶有不适（排尿后还想尿但没有），大便可，一天一次，有汗（后背、四肢粘手），怕冷明显，尤其整个左下肢格外怕冷，能走但走路没劲，迈不动腿，坐下起身时需扶轮椅用很大力才能站起来，背一凉就会咳嗽，平躺时脐周自觉发凉，需盖被保暖
脐上下左右压痛，小腹正中按压不适，双胁肋叩击不适，舌质偏暗，苔白厚腻略水滑，舌下略瘀，
左脉：寸略沉无力，关浮有力缓略弦，尺略沉有力，
右脉：寸略浮稍无力，关弦浮有力，尺略沉有力。
诊断：气郁兼表兼寒
处方：柴胡桂枝汤加减3剂（药房代煎）
方组：柴胡60 姜半夏20g 生黄芩20g 炙甘草20g 党参20g 桂枝20g 白芍20g 制附子30g 干姜20g 大枣6个（擘） 葛根60g 仙鹤草60g禁忌：寒凉，生冷，水果，**性、绿豆类，石膏类，辛辣、油腻等
治疗效果：4月13日反馈：服药2剂后胃口大增，能吃下一个馍喝一碗粥了，左下肢有点劲了，出汗少了，4月14日反馈：左下肢腹股沟处疼痛大减，可以抬腿屈伸了，纳可，出汗减少，身上有些劲了。
二诊（4月14日）：患者诸症改善，仍伴咳嗽，背凉就咳嗽，腹部躺下就凉，舌脉同前，续方柴胡桂枝汤加减3剂（党参易人参20g，仙鹤草100g，制附片45g，葛根75g，药房代煎），方如下: 柴胡60 姜半夏20g 生黄芩20g 炙甘草20g 人参20g 桂枝20g 白芍20g 制附子45g 干姜20g 大枣6个（擘） 葛根75g 仙鹤草100g
治疗效果：4月14日下午反馈：用药后有眼花，迷迷瞪瞪的感觉，BP：137/63mmHg，无其他不适，当时考虑是个“瞑眩反应”，嘱患者续服。4月15日中午反馈：眼不花了，走坡路能自己走上去了，虽然比较慢，较之前推轮椅走上去已有很大改善，下肢可以屈伸了，感觉发凉感从腹股沟热到膝盖了，只剩膝盖往下凉了，背部感觉有热乎感了（但不是特别明显），整体感觉身上怕冷减轻，平躺时脐周凉也感觉减轻点了，续服。（注意：用完二诊方后患者头晕眼花迷瞪，当时考虑是“瞑眩反应”，但事后一查不像，倒想大量葛根扩张脑部血管所致，遂三诊去掉葛根，未在出现所谓的“瞑眩反应”。）
三诊（4月16日）：患者述咽痒，一痒即咳，闻**性气味即咳，咽部有阻挡感，略肿，左侧扁桃体略肿大，流清涕，背仍凉（但减轻了，凉的时间缩短了，热的时间长了），左小腿有不适感，舌质淡，略厚腻，脉同前无明显变化，续以柴胡桂枝汤加减2剂（人参易党参，加茯苓20g，川牛膝30g，百部30g，山萸肉45g，细辛12g，仙灵脾30g，连翘10g。药房代煎）
方如下： 柴胡60 姜半夏20g 生黄芩20g 炙甘草20g 党参20g 桂枝20g 白芍20g 制附子45g 干姜20g 大枣6个（擘） 茯苓20g 川牛膝30g 百部30g 山萸肉45g 细辛12g 仙灵脾30g 连翘10g
治疗效果：4月18日反馈：咳嗽减轻，背凉的地方往颈椎方向向上移动了，左下肢小腿有劲了，感觉小腿表皮不紧了，里面仍紧但较之前减轻了，双脚后跟热乎了，脐周凉再次减轻了，嘱其续服，4月19日反馈：后背时有一阵热流冲向颈椎，左小腿的不适感由膝盖向下再次移动到小腿中间位置了，嘱续服。
四诊（4月19日）：患者述头部有昏蒙不清亮，眼模糊，双胁肋部有胀满不适（不重），头偏左挤压左侧扁桃体时有明显不适感并会引起咳嗽，左下肢只余从小腿中央往下凉了，续方柴胡桂枝汤加减3剂（桂枝易肉桂20，川牛膝加至45，细辛加至15，仙灵脾加至45，加薄荷15，桔梗20，川芎15，药房代煎），方如下： 柴胡60 姜半夏20g 生黄芩20g 炙甘草20g 党参20g 肉桂20g 白芍20g 制附子45g 干姜20g 大枣6个（擘） 茯苓20g 川牛膝45g 百部30g 山萸肉45g 细辛15g 仙灵脾45g 薄荷15g 桔梗20g 川芎15g
治疗效果：4月20日反馈：左下肢发凉感再次好转，下移至脚踝处，只余脚踝及足部凉，头脑清醒了不晕了，偶有咳嗽，头偏左挤压左侧扁桃体时略有不适感，也不引起咳嗽了，嘱其续服。此病案未完待续，继续治疗中，欲知后面患者病情变化 ，及时关注浏览笔者空间即可。
按语：此例患者脉浮、苔厚腻，情志不畅，可见是典型的柴胡桂枝汤证体质，并伴有里虚寒，初诊以柴胡桂枝汤为主方治疗，加仙鹤草补虚，葛根解肌治疗背部疾患（后续引起虚假的“瞑眩反应”，忽略了葛根扩张脑血管的作用，此为笔者失误，惭愧），治疗后患者症状改善，方向以对，遂乘胜追击，据证加减，加附子45g加强温经散寒之力，果不其然，患者症状再次得到改善，继续守方治疗，加川牛膝取其引血下行之功，百部30g治咽痒咳嗽（国医**张志远经验，笔者屡用不爽），山萸肉温肾补阳益气力，细辛温肺化饮搜阴寒痼冷，仙灵脾补肾温肾阳，薄荷清利头目，川芎助清阳之气升发......，诸药合用，患者症状逐步改善，再次见证中医临证的魅力，还是医圣说的那句话：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
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