病例回帖NO.6｜意识不清，脾气差、冲动多年，你如何诊断？
云**逸
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病例来源：爱爱医 感谢签约作者@xpp1968 供稿
【一般资料】
女性,29岁
【主诉】
意识不清23年，脾气差、冲动16年，复发1月
【现病史】
患者23年前无明显诱因反复出现双眼上翻、口唇青紫、脸色发绀、四肢僵硬，呼之不应，持续数秒可缓解，无四肢抽搐、口吐白沫、舌咬伤、小便失禁等，每天均有发作，白天在行走过程中或夜晚睡眠时均有发作，6-7次/天，间歇期正常，曾至广东省人民医院就诊，诊断“癫痫”，口服“硝基安定”、“得理多”、“丙戊酸钠片”等药物治疗，发作较前减少，3-4次/月。
16年前患者开始出现易激惹，脾气大，极易于他人出现矛盾，并有冲动行为，多次因发脾气、冲动而用锐器割自己左手前臂，多次至医院就诊并住院治疗，诊断“1、癫痫；2、癫痫性精神病”，予“碳酸锂、奥卡西平、拉莫三嗪、利培酮、**”等药物治疗，2014年9月患者住院期间与病友发生矛盾而打架，保护性约束期间强行挣脱而损伤右手腕部，局部疼痛明显，活动无受限。
当月19日患者因与母亲闹矛盾再次拿锐器割伤左手至流血，至当地医院缝合、包扎伤口。后于2014-9-19至2014-10-22在我院神经科及情感科住院治疗，诊断为“1.癫痫性精神病2.癫痫”，予“丙戊酸钠、拉莫三嗪、利培酮、**、西酞普兰”等药物治疗后好转出院。
出院后患者坚持服药，白天疲倦，睡眠时间较多，生活基本自理，无发作性意识不清，常要求外出找工作。少有笑容，兴趣下降，动作较慢。2014年11月前出现脾气暴躁，常要家人满足其要求，不顺其意则威胁要割自己的手。冲动行为常在傍晚五六点时发生。患者在姨妈家聚餐时突然掀翻餐桌上的饭菜，被姨丈教训后患者冲动以玻璃割伤左手腕，在当地医院缝针处理后患者反复在冲动发作时拆开伤口，扯开缝线而导致伤口不能如期愈合。在家不时发脾气骂人，发脾气时要擦上受伤的手，要跑到楼顶，家人阻止时踢打家人。
家属携其至于2014-12-19至2015-02-10号于我院住院治疗，诊断为“1.癫痫性精神病2.癫痫”，予“碳酸锂、利培酮、**、奥卡西平”等药物治疗后好转出院。出院后规律服药，门诊定期复诊，病情控制可，生活可自理，懒散，不能做家务。
1月前患者出现脾气差，常因为一点小事发脾气，不满足其要求就大声吵闹，反复诉要求外出工作，计划增多，说大话，话题转换快，要去做手工，要求减肥，要求赶紧住院治好自己的病后就可以挣大钱。饮食增多，曾一周花费1000余元购买食物。家属觉其病情复发，在家属陪同下来我院治疗，门诊拟“癫痫所致精神和行为障碍”以自愿住院收入院。近1个月来无发热、抽搐发作，无精神活性物质摄入史，睡眠可，饮食增多，近2个月体重增加约20斤。
【既往史】
患者2岁时曾出现高烧，具体不详。破伤风疫苗过敏。2019年9月于外院诊断“中度脂肪肝”，当时未予治疗。否认头颅外伤史,否认手术史,否认性病史,否认传染病史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：胞2行2。生长发育可。初中毕业，自幼学习成绩差，性格内向、敏感、自卑，人际关系差。家族史：家族中一个表姐曾出现精神异常，具体不详。
【查体】
T:36.8℃,P:98次/分,R:18次/分,BP:117/66/mmhg。
体型肥胖，意识请，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿。神经系统检查示眼球各向运动迟缓，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，生理反射存在，病理反射阴性。
专科检查：意识请，定向准确，检查部分合作，多问少答，不耐烦，思维内容欠暴露，未引出明确幻觉妄想症状；情绪不稳，易激惹，反复诉自己要求住院后要出去挣钱，间有情绪焦虑，诉自己有病，诉自己胸闷“有哮喘”，担心自己“哮喘”发作；意志活动未见明显异常；自知力部分存在，诉自己在家脾气差，要求住院治疗。
【辅助检查】
糖四+风三+肝代2+离七+心血管+肝酶+脂八+肾六+肝代1:超敏C-反应蛋白18.17↑mg/L,抗链球菌溶血素O475↑IU/ml,C-反应蛋白16.60↑mg/L,载脂蛋白A10.88↓g/L,高密度脂蛋白胆固醇0.84↓mmol/L,尿酸509↑umol/L,β2-微球蛋白3.96↑mg/L,尿素2.11↓mmol/L,5′核苷酸酶10.3↑U/L,白蛋白34.9↓g/L,总胆汁酸16.7↑umol/L,甘胆酸5.6↑ug/ml,a-L-岩藻糖苷酶47.0↑U/L,r-谷氨酰基转移酶144↑U/L,血常规五分类:中性粒细胞百分比76.1↑%,平均血红蛋白浓度318↓g/L,平均血红蛋白含量31.1↑pg,红细胞平均体积97.8↑fL,红细胞压积31.9↓%,血红蛋白102↓g/L,红细胞3.26↓×10^12/L。
凝血六项:血浆纤维蛋白原4.2↑g/L,滥用筛查2+尿液组合+滥用筛查1+尿妊娠实验:尿苯二氮卓阳性↑,两对半-化学发光:乙肝表面抗体阳性(+)88.26↑mIU/ml,甲七+性七:血清泌乳素2201.20↑mIU/L,血清硫酸脱氢表雄酮3.05↓umol/L,游离甲状腺素8.03↓pmol/L,甲状腺素44.74↓nmol/L,总三碘甲状腺原氨酸0.80↓nmol/L。梅毒二项未见明显异常。
讨论：
1、如何诊断？
2、如何治疗？
2020-04-29 16:22:52 5016 浏览
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【一般资料】
女性,29岁
【主诉】
意识不清23年，脾气差、冲动16年，复发1月
【现病史】
患者23年前无明显诱因反复出现双眼上翻、口唇青紫、脸色发绀、四肢僵硬，呼之不应，持续数秒可缓解，无四肢抽搐、口吐白沫、舌咬伤、小便失禁等，每天均有发作，白天在行走过程中或夜晚睡眠时均有发作，6-7次/天，间歇期正常，曾至广东省人民医院就诊，诊断“癫痫”，口服“硝基安定”、“得理多”、“丙戊酸钠片”等药物治疗，发作较前减少，3-4次/月。
16年前患者开始出现易激惹，脾气大，极易于他人出现矛盾，并有冲动行为，多次因发脾气、冲动而用锐器割自己左手前臂，多次至医院就诊并住院治疗，诊断“1、癫痫；2、癫痫性精神病”，予“碳酸锂、奥卡西平、拉莫三嗪、利培酮、**”等药物治疗，2014年9月患者住院期间与病友发生矛盾而打架，保护性约束期间强行挣脱而损伤右手腕部，局部疼痛明显，活动无受限。
当月19日患者因与母亲闹矛盾再次拿锐器割伤左手至流血，至当地医院缝合、包扎伤口。后于2014-9-19至2014-10-22在我院神经科及情感科住院治疗，诊断为“1.癫痫性精神病2.癫痫”，予“丙戊酸钠、拉莫三嗪、利培酮、**、西酞普兰”等药物治疗后好转出院。
出院后患者坚持服药，白天疲倦，睡眠时间较多，生活基本自理，无发作性意识不清，常要求外出找工作。少有笑容，兴趣下降，动作较慢。2014年11月前出现脾气暴躁，常要家人满足其要求，不顺其意则威胁要割自己的手。冲动行为常在傍晚五六点时发生。患者在姨妈家聚餐时突然掀翻餐桌上的饭菜，被姨丈教训后患者冲动以玻璃割伤左手腕，在当地医院缝针处理后患者反复在冲动发作时拆开伤口，扯开缝线而导致伤口不能如期愈合。在家不时发脾气骂人，发脾气时要擦上受伤的手，要跑到楼顶，家人阻止时踢打家人。
家属携其至于2014-12-19至2015-02-10号于我院住院治疗，诊断为“1.癫痫性精神病2.癫痫”，予“碳酸锂、利培酮、**、奥卡西平”等药物治疗后好转出院。出院后规律服药，门诊定期复诊，病情控制可，生活可自理，懒散，不能做家务。
1月前患者出现脾气差，常因为一点小事发脾气，不满足其要求就大声吵闹，反复诉要求外出工作，计划增多，说大话，话题转换快，要去做手工，要求减肥，要求赶紧住院治好自己的病后就可以挣大钱。饮食增多，曾一周花费1000余元购买食物。家属觉其病情复发，在家属陪同下来我院治疗，门诊拟“癫痫所致精神和行为障碍”以自愿住院收入院。近1个月来无发热、抽搐发作，无精神活性物质摄入史，睡眠可，饮食增多，近2个月体重增加约20斤。
【既往史】
患者2岁时曾出现高烧，具体不详。破伤风疫苗过敏。2019年9月于外院诊断“中度脂肪肝”，当时未予治疗。否认头颅外伤史,否认手术史,否认性病史,否认传染病史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：胞2行2。生长发育可。初中毕业，自幼学习成绩差，性格内向、敏感、自卑，人际关系差。家族史：家族中一个表姐曾出现精神异常，具体不详。
【查体】
T:36.8℃,P:98次/分,R:18次/分,BP:117/66/mmhg。
体型肥胖，意识请，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿。神经系统检查示眼球各向运动迟缓，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，生理反射存在，病理反射阴性。
专科检查：意识请，定向准确，检查部分合作，多问少答，不耐烦，思维内容欠暴露，未引出明确幻觉妄想症状；情绪不稳，易激惹，反复诉自己要求住院后要出去挣钱，间有情绪焦虑，诉自己有病，诉自己胸闷“有哮喘”，担心自己“哮喘”发作；意志活动未见明显异常；自知力部分存在，诉自己在家脾气差，要求住院治疗。
【辅助检查】
糖四+风三+肝代2+离七+心血管+肝酶+脂八+肾六+肝代1:超敏C-反应蛋白18.17↑mg/L,抗链球菌溶血素O475↑IU/ml,C-反应蛋白16.60↑mg/L,载脂蛋白A10.88↓g/L,高密度脂蛋白胆固醇0.84↓mmol/L,尿酸509↑umol/L,β2-微球蛋白3.96↑mg/L,尿素2.11↓mmol/L,5′核苷酸酶10.3↑U/L,白蛋白34.9↓g/L,总胆汁酸16.7↑umol/L,甘胆酸5.6↑ug/ml,a-L-岩藻糖苷酶47.0↑U/L,r-谷氨酰基转移酶144↑U/L,血常规五分类:中性粒细胞百分比76.1↑%,平均血红蛋白浓度318↓g/L,平均血红蛋白含量31.1↑pg,红细胞平均体积97.8↑fL,红细胞压积31.9↓%,血红蛋白102↓g/L,红细胞3.26↓×10^12/L。
凝血六项:血浆纤维蛋白原4.2↑g/L,滥用筛查2+尿液组合+滥用筛查1+尿妊娠实验:尿苯二氮卓阳性↑,两对半-化学发光:乙肝表面抗体阳性(+)88.26↑mIU/ml,甲七+性七:血清泌乳素2201.20↑mIU/L,血清硫酸脱氢表雄酮3.05↓umol/L,游离甲状腺素8.03↓pmol/L,甲状腺素44.74↓nmol/L,总三碘甲状腺原氨酸0.80↓nmol/L。梅毒二项未见明显异常。
讨论：
1、如何诊断？
2、如何治疗？
