【转帖】非同寻常的胃穿孔,最终诊断意想不到……

楼主 zhbwxy 2018-09-20 11:07:07

看标题就知道这个病例不简单,的确,本以为是一个简单的胃溃疡胃穿孔,而最终诊断却令人大吃一惊。


而回过头仔细推敲,一切症状又是那么的典型,差点误诊实属不该。


病例介绍


患者女性,52岁,因突发剧烈弥漫性腹痛伴左肩颈部放射急诊***。


患者既往存在胆囊炎病史,有腹腔镜胆囊切除术以及剖腹产等手术史。


体格检查:可见弥漫性腹部压痛、腹肌紧张。由于压痛显著,查体时患者不配合。


实验室检查:白细胞 15000/mm3,肝脏代谢酶指标正常。


由“存在典型腹膜炎体征、白细胞增高”等可以推定患者存在腹膜炎。


那么,是什么导致的腹膜炎呢?需要进一步检查。于是,予行全腹CT扫描检查。


其中,上腹部CT扫描结果示:在胃的附近可见分叶状的腹腔游离气体(图A)。




而下腹部CT扫描结果示:盆腔存在多个肿物(图B)。




至此,急性胃肠道穿孔的诊断呼之欲出,随之而来有一大串问题:


穿孔部位具体在哪里?


CT示游离气体量较少,推测穿孔可能不大,但已出现广泛性腹膜炎,是否还能采用保守治疗方式?


如何采取手术修复,手术方式及时机如何选择?


盆腔肿物已经很大,但患者一直未出现任何不适症状,这考虑是什么情况,该如何处理?


若想解答以上问题,还得进一步检查,进一步评估病情。


而在弄清上述问题前,首先要做的,是予一定的紧急处理措施,包括:


严格禁饮食、鼻胃管减压、静脉补液、应用质子泵抑制剂以及抗生素。


经讨论评估,予行诊断性腹腔镜检查,结果发现:胃小弯处存在一直径约4 mm的小孔,小孔周围为一穿孔性溃疡。


哦,原来是胃溃疡所致的胃穿孔,于是腹腔镜下予修复治疗。


术中取腹水化验,最终培养结果阴性,随即续应用质子泵抑制剂治疗,患者病情逐渐恢复。


事实上,大多数胃穿孔都是由消化性溃疡引起的,那么问题是:该例患者的胃溃疡是怎么发生的呢?


仔细追问病史,患者否认服用非甾体抗炎药、否认幽门螺杆菌感染病史、否认胃食管反流病史。行幽门螺杆菌检查,结果阴性。


以上诱发胃溃疡的各种常见因素都没有!以前上学的时候老师就强调过,“无缘无故”的溃疡不是好现象,往往有肿瘤相伴。


那就朝着肿瘤方向查:术后一周行胃镜检查,结果示:胃体部可见一未愈合的溃疡,幽门中等程度胃炎,无其他异常发现。予自溃疡处取活检,结果发现溃疡处有印戒细胞(图D),且黏蛋白阳性(图E)。





问题又来了:该患者诊断明确了吗?下一步该如何处理?


答案揭晓!


如果你听说过Krukenberg瘤,这个问题就非常简单了。


Krukenberg瘤(库肯勃瘤)是由德国医生Krukenberg最先发现描述的,其本质为卵巢转移性肿瘤。


图 Krukenberg 医生


如何能牢记这一点不忘呢?记住关于Krukenberg医生的这个八卦吧:


Krukenberg医生在深入研究了妇科疾病病理学,发现了Krukenberg瘤后,突然对这一领域不感兴趣了,后来转移到眼科领域,成为了一名眼科医生。


Krukenberg瘤的原发病灶以胃癌最多见,其次为结肠癌,其它还有乳腺、胆囊、阑尾、食管、子宫输卵管、膀胱等部位的原发灶。


Krukenberg瘤临床表现的一大特点是,胃癌可选择性转移至卵巢而不侵犯其他组织。


这一点的确令人费解,而目前公认最可能准确的解释为逆行淋巴转移,即:


胃癌细胞通过淋巴管进入后腹膜的淋巴系统,由于癌细胞阻塞淋巴管的上行通路,导致淋巴引流逆行,癌细胞进入腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结,由此形成卵巢转移。


Krukenberg瘤临床表现的一大特点是,患者最常见的临床表现是迅速增长的下腹部及盆腔包块,其次才为原发肿瘤的临床表现,比如腹痛、腹胀、呕血及黑便等。像本例这样首先表现为胃溃疡性穿孔的罕见,还有人曾报道出现过以发热为首发症状的Krukenberg瘤,这种更罕见,也更易误诊漏诊。


从影像学检查上,Krukenberg瘤患者的原发病灶与继发病灶有时不能同时被检查出,这进一步增加了误诊漏诊的可能性。


说到漏诊误诊,有必要说下Krukenberg瘤的诊断标准和主要鉴别诊断。


目前WHO(世界卫生组织)公认的Krukenberg瘤的组织学标准有三点:1.肿瘤生长在卵巢内;2.镜下可见印戒状黏液细胞;3.卵巢间质伴有肉瘤样的浸润。其中,以第2点最具有特征性。


Krukenberg瘤主要应与卵巢原发性肿瘤相鉴别,前者多为育龄期女性(集中于40-45岁),多发生于双侧卵巢,可伴有胃肠道症状及其它原发灶症状等;后者多为绝经后,无明显胃肠道症状,肿瘤以单侧多见。


治疗上以手术切除为主,需切除双侧输卵管、双侧卵巢、子宫及局部网膜,如能明确原发灶,亦需积极手术切除,术后可辅以化疗。


由于Krukenberg瘤恶性程度高,预后非常差(有报道称,Krukenberg瘤确诊后中位生存期不足1年),我们更要努力提高该病的早期诊断率,建议做到以下几点:


1.遇到女性胃肠道肿瘤患者,术前应常规行妇科检查,常规盆腔B超甚至CT检查,且术中要常规探查盆腔;


2.即便以上探查结果阴性,在胃肠道肿瘤手术后也要注意定期行妇科检查,以便能早期发现卵巢转移;


3.遇到卵巢肿瘤(尤其是双侧)的女性患者,要考虑存在该病的可能,注意积极查寻有无原发病灶。

#2 回复 zhbwxy 2018-10-09 18:38:16 我在临床上遇到过Krukenberg瘤(库肯勃瘤)!先是妇科卵巢手术,后出现梗阻,再次探查发现结肠癌
#3 回复 大勇 2018-10-10 20:17:39 谢谢超版的病例分享,明天科室有个小讲课,正愁讲什么呢,这是雪中送炭,谢谢!
#4 回复 今安好001 2018-10-10 20:29:01 Krukenberg瘤(库肯勃瘤)其本质为卵巢转移性肿瘤
#5 回复 vip_cjj 2018-11-12 20:01:57 学习了,谢谢超哥!
#6 回复 saika225 2019-03-02 12:21:11 zhbwxy 发表于 2018-10-9 18:38
我在临床上遇到过Krukenberg瘤(库肯勃瘤)!先是妇科卵巢手术,后出现梗阻,再次探查发现结肠癌!

只有印戒细胞癌才有卵巢转移么?如果是腺癌,卵巢就不会转移呢?
热门推荐
是否打开诊疗助手App阅读全文