患者右腿做手术左腿被误割开? 患者安全十大目标就占了四条!

楼主 zmdzfx 2018-05-25 22:33:18

 

鼓励患者参与患者安全的重要!

新闻回放

近日,绥化安达市民王某在工地干活的时候,不小心摔坏了右腿,于是来到了某医院接受治疗。经过初步诊断,他的右腿韧带撕裂,5月12日,他在这家医院接受了手术治疗。然而手术后,他的左腿,也就是没有伤的腿,居然出现了一个伤口,而且还被缝了14针。

手术结束后,护士把王某推回病房,这时有人发现他的好腿打上了石膏。患者家属赶到了医院,发现他的右腿缠着纱布,因为刚做完手术缠着纱布正常。可是他的左腿,本是没有伤的腿,居然有一个伤口,而且还被缝了14针。

原来,当时躺在手术室病床上的王某是平躺着的,右腿挨着大夫。因为手术需要,王某换成了趴在床上,这时他没有伤的左腿挨着大夫。然而大夫却没有换位置,直接把左腿当成了有伤的右腿给割开了目前,医院和家属已经初步达成补偿协议——来源:新闻夜航

点评

这件医疗不良事件,涉事医院已经承认的确是医院和主治医生的责任。虽说医院承认错误,但给患者带来的伤痛已经无法避免。事后,医院已经立即整改,当事医生已经被停职,并与患者及家属达成调解协议。

医院手术室有相关核对制度。每台手术按标准配备,有主台医生、副台医生、麻醉、护士,约有5-7名医护人员参与其中。可为什么会发生这样的事情呢?

原因分析上,是因为参与手术的医生护士未引起足够的重视,觉得手术比较简单,没有引起重视。也就是说,当事医生的疏忽大意,导致手术失误。

事发后,医院已经对当事医生做了停职处理,对相关的医护人员进行调查,同时进一步做好家属的安抚工作。并开展全院进行整改,积极落实医疗相关核实制度。

如果参与手术的医护人员严格落实医疗护理核心制度,使用两种以上的核对方式对患者身份进行识别和手术部位进行核对,相信这起不良事件就能得到有效的避免。

这让我们把目光再一次的聚焦在中国医院协会患者十大安全目标(2017版),其中的目标第一、二、八条目上。

患者安全目标之【 目标一】 正确识别身份。

(一)严格执行查对制度,确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定,如姓名、病案号、出生日期等,但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。

(二)在输血时采用双人核对来识别患者的身份。

(三)对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识(如腕带、床头卡、指纹等)。

患者安全目标之【目标二】 强化手术安全核查

(一)择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后,方可下达手术医嘱。

(二)由实施手术的医生标记手术部位,标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。

(三)建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程,切实落实世界卫生组织手术安全核对表,并提供必需的保障与有效的监管措施。

(四)围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。

患者安全目标之【目标八】 鼓励患者参与患者安全

(一)加强医务人员与患者及家属的有效沟通。

(二)为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。

(三)为医务人员和患者提供相关培训,鼓励患者参与医疗过程。

(四)注重保护患者隐私。

如果医护人员严把患者安全关,做到上述目标,患者的手术不良事件,就能通过这些层层把关,从而得到有效的避免!

医疗护理不良事件既出,涉事医院在做好积极弥补,与患者和家属积极协商解决之后,还有很多医院管理层面的工作要做。

管理层面如何做好患者安全管理?

这也是患者安全十大目标所强调的核心和重点。

具体的管理举措如下:

(一)医院管理层面要高度重视患者安全工作,严抓医疗护理核心制度的落实,定期听取患者安全的工作汇报,采取有效措施,着力改善患者安全。

(二)建立医院安全事件报告平台,提供有效、便捷的报告途径,鼓励医务人员全员参与,自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患,同时医院应制定强制性报告事项。

(三)对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施,落实并反馈结果。

(四)建立医疗风险评估体系,采用系统脆弱性分析工具,针对医院存在的薄弱环节,主动采取积极的防范措施。

(五)加强患者安全教育与培训,倡导从错误中学习,构建患者安全文化。

(六)把同类的患者安全事件收集起来,对医务人员进行专题培训和教育,作为前车之鉴,为员工敲响患者安全的警钟。

(源自:中国护理管理)

#2 回复 温柔柳叶刀 2019-07-10 21:48:14 我还听老前辈说过,本来是切除左侧睾丸,结果核对不严格,误切了右侧睾丸。结果可想而知。
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