实践技能题目分析

楼主 caobi2500 2017-10-18 13:10:38 实践技能题目分析

  以下是执业医师资格实践技能题目分析,请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上:

  简要病史:男性,55岁,上腹隐痛不适2个月,呕血1天。

  (一)现病史的采集:

  1.起病情况与患病时间:上腹部疼痛不适及呕血的具体起病情况及发病时间。

  2.主要症状特点:腹痛的特点、规律及性质,是否与进食有关,有无放射痛及部位,疼痛持续时间等,呕血的量、性质以及颜色,是否与胃液想混。

  3.发病诱因: 是否有饮食不当等情况。

  4.病情的发展与演变:患者腹痛与呕血的关系,有无加重或缓解的因素。

  5.伴随症状:是否伴有食欲不振、消瘦、乏力,是否有黑便等。

  6.诊疗经过:是否就诊过,是否做过相应的影像学检查和内镜检查及结果,应用过何种治疗及取得何种效果,是否应用药物及药物名称用法用量是否取得效果等。

  7.发病以来的一般情况:患者发病以来的饮食情况,睡眠情况,精神状态以及大小便情况等。

  (二)相关病史:

  1.既往有无药物过敏史及外伤史、输血史、手术史等。

  2.与该病有关的其他病史:有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。

  病例摘要:

  男性,15岁,咽部不适2周,浮肿,尿少1周。2周前咽部疼痛不适,轻咳,无发热,未予治疗。近1周双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200—500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(+++),RBC、WBC不详,血压增高,口服“阿莫西林”症状无好转,来就诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。

  既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。

  查体:T 36.8℃,P 75次/分,R 18次/分,Bp 160/98mmHg。无皮疹,浅表淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大。心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。

  化验:Hb 140g/L,WBC 6.7×109/L,plt 210×109/L,尿蛋白(+++),定量3g/24小时,尿WBC:0—1/Hp,RBC:20—30/Hp,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb 35.5g/L,BUN 8.5mmol/L,Scr 140μmol/L。

  要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

  一、诊断及诊断依据:

  (一)诊断:急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。

  (二)诊断依据:

  1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)。

  2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20—30/Hp),化验血有氮质血质,C2低。

  3.链球菌感染史和ASO高。

  二、鉴别诊断:

  1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎。

  2.膜增殖肾小球肾炎。

  3.IgA肾病。

  4.急进性肾小球肾炎。

  5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎。

  三、进一步检查:

  1.腹部及双肾B超。

  2.必要时肾活检。

  3.ANA谱。

  四、治疗原则:

  1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等。

  2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等。

  3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗。



如果感觉子的基础知识很欠缺,复习没有对


策,无法抓住重点,可以尝试参加爱爱医的


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#2 回复 caobi2500 2018-02-16 16:31:47 第一站:病例分析之溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎

女性,20岁。间断腹泻腹痛2年,伴发热、血便1周。

患者2年前开始,无明显诱因反复腹泻,排便3~5次/日,为黄稀便,时有下腹痛及排便不尽感,未系统诊治。近1周上述症状复发,大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便,每日排便6~10次,伴发热(体温最高达39℃)、左下腹痛,口服“左氧氟沙星及黄连素”无效。发病以来,食欲减退,尿量及尿色正常,体重减轻约5kg。既往有关节炎史。

查体:T38.5℃,P106次/分,R18次,BPI00/60mmHg。贫血貌,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常,心律106次/分,律齐。腹软,左下腹压痛(+),无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音活跃。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hb86g/L,RBC2.9x109/L,WBC12.9 x 109/L,N0.87,Plt380x 109/L。粪常规:镜检WBC5~15/倍视野,RBC满视野/高倍视野,隐血阳性。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准(总分22分)

1、初步诊断(3分)

溃疡性结肠炎(重型)(答出“溃疡性结肠炎”得2分)(3分)。

2、诊断依据(5分)

①青年女性,慢性病程。既往有关节炎史(1分)。

②间断腹泻(此次发病每日大便超过6次)、便血、左下腹痛、发热,抗菌药物治疗无效(1.5分)。

③脉率增快,左下腹压痛(+)(0.5分)。

④血常规:中度贫血,白细胞总数及中性粒细胞比例均增高,Plt380 x 109/L。粪常规:镜检WBC5~15/高倍视野,RBC满视野/高倍视野,隐血阳性(2分)。

3、鉴别诊断(3分)

①慢性细菌性痢疾(1分);②克罗恩病(1分);③肠阿米巴病(1分)。

4、进一步检查(5分)

①结肠镜及活组织病理检查(1.5分);②粪便病原学检查(1.5分),③肝肾功能,血白蛋白,电解质及动脉血气分析(1分);④血沉、C反应蛋白,自身抗体(1分)。

5、治疗原则(6分)

①限制饮食,休息,维持水、电解质、酸碱平衡(1分);

②营养支持(1分)。

③静脉应用糖皮质激素(2分);

④应用氨基水杨酸制剂(1分)。

⑤酌情应用免疫抑制剂(0.5分);

⑥保守治疗无效可酌情手术治疗(0.5分)。

第二站:体格检查(腹部检查)

体格检查考试项目:腹部体表标志及四区分法(应边指点边口述)。

1、体格检查(6分)

(1)考生站位正确,告知被检者**、姿势正确(1分)

被检者取仰卧位,考生站在被检者右侧。

(2)体表标志(3.5分)

肋弓下缘:由第8~10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成(0.5分)。

腹上角:是两侧肋弓至剑突根部的交角(0.5分)。

腹中线:是胸骨中线的延续(0.5分)。

腹直肌外缘:相当于锁骨中线的延续(0.5分)。

髂前上棘:是髂嵴前方突出点(0.5分)。

腹股沟韧带:是腹部体表的下界(0.5分)。

脐:位于腹部中心(0.5分)。

(3)腹部四区分法(1.5分)

通过脐划一水平线与一垂直线(0.5分),

将腹部分为四区(0.5分),

即:左上腹、右上腹、左下腹、右下腹(0.5分)。

2、提问(2分)

①腹膜**征包括哪些临床体征及临床意义(1分)

答:腹膜**征包括腹肌紧张、压痛、反跳痛,提示局部或弥漫性腹膜炎

②男性,24岁。工地上淋雨受凉,寒战、高热2天,体温达40℃,体检发现语音震颤和语音共振明显增强,叩诊为实音,该患者右胸部听诊时可听到什么呼吸音(1分)

答:可听到支气管呼吸音。

3、职业素质(2分)

①体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼,体检中动作轻柔,体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知,有体现关爱被检者的动作(1分)。

②着装(工作服)整洁,仪表举止大方,语言文明,体检认真细致,表现出良好的职业素质(1分)。

第三站:胸部X线片的阅读

胸片时,应重点观察肺野、心脏和肋骨,不必重视脊柱等,因为大纲不要求掌握胸椎骨折

(1)肺野:观察肺野时,应注意有无肺纹理、有无肺部阴影及阴影部位、肋膈角是否锐利等。

肺野无阴影的诊断公式:

正常胸片 = 两肺纹理存在且对称 + 两侧肋膈角锐利 + 肺野无阴影+ 心脏大小外形正常。

气胸 = 外侧(或一侧)肺野无肺纹理、变黑 + 纵隔或气管向健侧移位。

有阴影的诊断公式:

胸腔积液 = 内低外高弧状阴影~2/3肺野大片状致密阴影(变白) + 纵隔向健侧移位。

肺癌 = 老年 + 不规则的块状阴影。

浸润性肺结核 = 肺尖部(锁骨上下区)斑片状、云雾状阴影。

肺炎 = 斑片状阴影位于肺尖以外的肺野。

注意:

①胸腔积液——少量积液表现为肋膈角变钝;中量积液表现为外高内低弧形向上的积液影。大量积液表现为大片肺野致密阴影+纵隔向健侧移位。

②中央型肺癌——主要表现为肺门肿块影,也可有远段肺叶的肺不张。

(2)心脏:观察心脏时,主要看心脏的外形是否正常。

心脏增大的诊断公式:

梨形心(二尖瓣型) = 左心房增大→多见于二尖瓣狭窄。

靴形心(主动脉型) = 左心室扩大→多见于主动脉瓣关闭不全。

普大型心(三角形烧瓶状) = 心界向两侧扩大→多见于心包积液
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