后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的技术要点

讲者：符伟军，主任医师，[根据相关法规进行屏蔽]总医院

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术适用于绝大多数肾上腺外科疾病。患者全身麻醉，取完全健侧卧位，升高腰桥。术中需行颈内静脉和桡动脉穿刺监测中心静脉压和动脉血压，建立多条输液通道。

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的最主要技术要点为有序地在3个相对无血管层面内分离肾上腺：第1个分离层面为肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之前的相对无血管间隙；第2个分离层面为肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层肾周筋膜之前的相对无血管间隙；第3个分离层面为肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间。正确的进入3个分离层面需要辨认一些重要的解剖标志：如在肾周脂肪囊和肾周筋膜之间的潜在间隙内充填着稀疏的白***状组织，而且分布少量垂直排列的白色间隔组织。

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的第2个技术要点为在手术最初时间内快速找到肾上腺。进入无血管分离层面时，为保持术野清晰和安全游离肿瘤，建议使用超声刀钝性和锐性相结合的分离方法。

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的第3个技术要点为术中尽量避免直接钳夹肾上腺组织或瘤体，以免出血或肿瘤种植，因为肾上腺组织质地脆，易破裂。分离时可抓起肾上腺周围纤维及脂肪组织。

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的第4个技术要点为分离肾上腺中央静脉时一定要特别小心，尤其是右侧肾上腺中央静脉较短，完全暴露肾上腺中央静脉后用Hem-o-lok夹，夹闭后离断。

出血是后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中较常见的并发症。出血若来自肾上腺小动脉或腺体，腔镜下电凝或Hem-o-lok夹常可处理；肾上腺中央静脉一旦出血，处理比较棘手，因此，术中游离肾上腺中央静脉时要格外仔细。周围脏器损伤是后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的另一常见并发症。术中可能发生损伤的脏器包括肝脏损伤、胰腺尾部切除、脾脏裂伤和肠管穿孔等。

术后需严密监测患者生命体征变化。对原发性醛固酮增多症患者，尚需重点监测血压和电解质（钾、钠）变化。儿茶酚胺增多症患者术后仍有急性血压波动风险，应持续监测血压，防止肾上腺危象。库欣综合征患者，术后有可能出现急性肾上腺功能不全，要严格按照计划补充皮质激素，定期复查电解质和血糖。

近年来，随着机器人手术设备在国内外的广泛应用，机器人肾上腺手术也是肾上腺肿瘤可选的治疗方法之一，尤其是对于巨大肾上腺肿瘤，机器人手术可能有一定优势。机器人肾上腺手术多采用经腹腔途径，上述总结的后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的3个解剖层面，对机器人肾上腺手术仍有指导意义。其次，控制肾上腺中央静脉仍是机器人肾上腺手术的关键技术要点，右肾上腺中央静脉易被显露，但因其较短，离断时操作需仔细，左侧肾上腺中央静脉的显露往往需先暴露左肾静脉。另外，经腹腔途径时，暴露肾上腺需先游离周围邻近脏器，如肝脏、脾脏、胰腺等，应熟知解剖关系，仔细操作，避免损伤周围脏器。

转自CC**临床频道