中医诊断：腰痹 风寒湿证 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、颈椎病

首次病程记录

患者李X，女，53岁，因“反复颈腰部疼痛1年余，再发加重1个月” 于2016-7-29-8:35由门诊拟“1、颈椎病2、腰椎间盘突出症”收治入院，步行入院。

病史特点及入院情况：

1、李X，女，53岁，因“反复颈腰部疼痛1年余，再发加重10天”入院。

2、症见：患者自诉1年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，呈持续性酸胀痛，常在劳累、站立及弯腰后加重，休息后稍减轻，无间歇性跛行，颈部疼痛，低头时疼痛加重，伴后项部头晕，双上肢麻木，无头痛及视物旋转感，无恶心、呕吐，病程中曾在市人民医院拍腰椎磁共振示：L4/5、L5/S1椎间盘病变，自己购买药膏贴敷颈部（具体药物不详），疼痛减轻，易反复发作。1月前因重体力劳作后颈腰部疼痛再发加重，疼痛放射至右下肢后外侧，伴右下肢麻木，站立、坐位及打喷嚏疼痛加重，仰卧位疼痛减轻，四肢无抽搐。无心悸、胸闷，无腹胀、腹痛，无尿血、尿痛等，今求中医治疗遂来我院就诊。门诊拟“1、颈椎病2、腰椎间盘突出症” 收治入院，患者病后纳可，夜寐可，大小便正常。

3、既往史：否认有“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史，否认有输血史、外伤史、手术史、中毒史，否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

4、查体：T36.5℃，R20次/分，P84次/分，Bp122/79mmHg。神清，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，自然面容。言语清晰，语声有力，对答切题，呼吸平顺，未闻及异常气味。头颅五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳道通畅，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无畸形，鼻道无异常分泌物，口角无歪斜，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，未见明显畸形，无静脉怒张及回流异常，胸骨无压痛，胸廓挤压征阴性。呼吸活动一致。双肺呼吸活动正常，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，叩心界无扩大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱未见明显畸形，四肢未见畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

5、舌质淡，苔薄，脉沉细。

6、辅助检查：腰椎磁共振：L4/5、L5/S1椎间盘病变（市人民医院2015-12），胆固醇：5.84mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.68mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.9mmol/L（市人民医院2016-7-20）。

7、专科情况：腰椎生理弯曲度存在，腰椎活动度，前曲80度，后伸30度，左侧弯30度，右侧弯30度，左右旋转各35度，L4、L5、S1棘突下轻压痛，腰椎脊旁无压痛，右直腿抬高试验90度（+），右加强试验（+），右“4”字征（+），挺腹试验（—），曲颈试验（—），腰后伸试验（—），梨状肌紧张试验（—），跟臀试验（—），右膝反射减弱，跟腱反射正常，皮肤浅表感觉正常，双下肢肌力、肌张力正常。颈曲生理弯曲度存在，颈椎活动度，前曲40度，后伸40度，左侧弯45度，右侧弯45度，左右旋转各80度，C3/4、C4/5椎间隙压痛，C3、C 4、C5颈椎脊旁压痛，无叩击放射痛，压顶试验（—），椎间孔挤压试验（—），叩顶试验（—），位置性眩晕试验（—），双上肢腱反射正常，双上肢肌力及肌张力正常，霍夫曼征（—）。

中医辨病辩证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学“腰痹”范畴，证属风寒湿证，多由于久居风寒湿地、或汗出遭风寒侵袭，或气温骤降、不加衣被，腰部受凉，或夜卧午休，盖被不严，空调温度过低，风扇风力过大等使风寒湿邪侵袭机体，痹阻于腰，腰腿气血不通，不通则痛，出现腰、下肢酸楚疼痛。本病病位在腰，病性属虚实挟杂。

西医诊断依据：

1、李X，女，53岁，因“反复颈腰部疼痛1年余，再发加重10天”入院。

2、症见：腰骶部疼痛，呈持续性酸胀痛，放射至右下肢后外侧，伴右下肢麻木，站立、坐位及打喷嚏疼痛加重，仰卧位疼痛减轻，四肢无抽搐，无间歇性跛行。颈部疼痛，低头时疼痛加重，伴后项部头晕，双上肢麻木，无头痛及视物旋转感，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，无腹胀、腹痛，无尿血、尿痛等。

3、查体：T36.5℃，R20次/分，P84次/分，Bp122/79mmHg。心肺腹检查未见异常，腰椎生理弯曲度存在，腰椎活动度，前曲80度，后伸30度，左侧弯30度，右侧弯30度，左右旋转各35度，L4、L5、S1棘突下轻压痛，腰椎脊旁无压痛，右直腿抬高试验90度（+），右加强试验（+），右“4”字征（+），挺腹试验（—），曲颈试验（—），腰后伸试验（—），梨状肌紧张试验（—），跟臀试验（—），右膝反射减弱，跟腱反射正常，皮肤浅表感觉正常，双下肢肌力、肌张力正常。颈曲生理弯曲度存在，颈椎活动度，前曲40度，后伸40度，左侧弯45度，右侧弯45度，左右旋转各80度，C3/4、C4/5椎间隙压痛，C3、C 4、C5颈椎脊旁压痛，无叩击放射痛，压顶试验（—），椎间孔挤压试验（—），叩顶试验（—），位置性眩晕试验（—），双上肢腱反射正常，双上肢肌力及肌张力正常，霍夫曼征（—）。

4、辅查：同上。

鉴别诊断：

中医鉴别诊断：中医本病应与“痿证”相鉴别，后者多以肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证，一般无疼痛，活动不利表现，而本病则以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大热等为主症的病候，二者通过主症不难鉴别。

西医鉴别诊断：臀上皮神经卡压综合征临床表现为腰痛及臀部疼痛，扩散到大腿及腘窝，极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂脊缘下有明显压痛点，有时可扪及条索状结节或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性。

入院诊断：

中医诊断：腰痹

风寒湿证

西医诊断：1、腰椎间盘突出症

2、颈椎病

3、高脂血症

诊疗计划：

1、按中医科常规护理。

2、完善相关检查，如颈椎正侧位片、ASO、RF等。

3、西医治疗：改善局部血液循环，解除肌肉痉挛，营养神经等对症支持治疗。

4、中医治疗：以“祛风除湿、散寒止痛”为法，予中药熏药腰部及右下肢，艾灸腰部夹脊穴、委中穴等穴位，手指点穴点阿是穴、环跳、承扶、委中、昆仑等穴位。针灸处分如下：

肾俞 环跳 关元 血海 绝骨 膈俞

肝俞 三阴交 委中 足三里 阳陵泉 阿是穴

中等量**，留针30min,6/w。