经方发挥中的“黄土汤”

黄土汤是仲景用来治疗先便后血，血在粪后，血色紫黯的远血证之有效方剂。原方由黄土、甘草、生地、白术、炮附子、阿胶、黄芩共七味药组成。 黄土即伏龙肝，为方中的主要药品，据《日华本草》载：“治鼻洪，肠风，带下血崩，泄精尿血。”又据《本草便读》载：“凡诸血病由脾胃阳虚而不能统摄者皆可 用之。”附子能除脏腑陈寒、三阴厥逆。据《医学启源》载：“去脏腑沉寒，补助阳气不足，温热脾胃。”附子配白术，温阳健脾，可治疗由脾胃阳虚引起的一些病 证。阿胶据《纲目》载：“疗吐血、衄血、血淋，尿血、肠风下痢。”配以生地可以滋阴养血。黄芩以缓附子辛热而动血之性，是为反佐之品。总之，本方具有明显 的温阳健脾以止血的作用，并且温阳而不伤阴，滋阴而不碍脾，因具有这些特点，所以在临床上可以用来治疗由于中焦脾阳虚衰，脾不统血而引起的各种出血证候， 如吐血、便血、衄血、崩漏、下血以及紫癜等证。
《金匮要略浅注》：“其方也主吐衄，此即金针之度也。余每用此方以干姜易附子，以赤石脂一斤代黄土取效更捷。甚者加干侧柏四两、鲜竹茹六斤。”
《血证论》：“此方乃滋补气血。而兼用温清之品以和之，为下血崩漏之总方。”
《类聚方广义》：“治吐血下血，久久不止，心下痞，身热恶寒，面青体瘦，脉弱，舌色刷白或腹痛下利或微肿者。又治脏毒，痔疾，脓血不止，腹痛濡泻，小便不利，面色萎黄，日渐羸瘠微肿者。”
出血的病因很多，病理病机也比较复杂。虽然如此，但综合起来不外乎虚实两个方面。实者多因火邪与气郁，使血不行常道所致，虚者则因脏腑功能 不足所致，由于各种原因造成肝脾的功能失调，尤其是脾阳不足，中气虚寒，失其统摄之权，则血液不行常道而妄行、逆行，因而造成虚寒型的出血证，其临床特点 是血色紫黯，久治不愈，或兼腹痛绵绵，喜热怕冷，脉象沉迟等脉证。本方用来治疗由于中阳虚衰而形成的各种出血症，效果甚佳。
一、胃出血（属虚寒者）
由于饮食不节、寒热不适、暴食暴饮，日久损伤脾胃之阳，使脾胃虚寒，经年累月不愈，必然使脾胃之血络受伤，瘀血阻滞，发展到脾胃气血俱虚， 消化和吸收转输的能力愈来愈低，而生化气血之源也相应的越来越缺乏，互为因果，逐渐形成虚寒重证。脾阳虚衰，除运化功能失常外，更兼不能统摄血液，于是虚 寒型的肠胃出血由此而生。
其临床表现：胃脘痛，纳呆，消化迟滞，痛有定处，或夜间痛甚，得食痛剧，或痛如刀割，大便匿血或吐黑血，或手足厥冷，脉沉迟无力，颇似 现代医学之“溃疡病”。这种病在治疗方面应以标本兼治之法，温阳补中培其本，摄血养阴固其标。黄土汤为比较理想的方剂，治疗效果较好。如果对方药的加减恰 当，结合患者调养适宜，则对改善临床证状和器质方面有其积极的意义。如果虚寒胃痛未发展到脉络受伤，没有出现出血或大便隐血的症状，则非本方适应症。
典型病例：
李XX，男，55岁。平素饮食十分不规律，三年前开始胃脘部疼痛，起初只是进冷食之后轻微疼痛，以后逐渐增重，伴有食欲不振，吞酸吐酸，有 时吐清水，饮食渐次减少，身体衰弱，倦怠乏力，喜热怕冷。近一年来病情更加严重，每于食后胃部胀满疼痛，每次约持续1-2小时，有时便黑粪。曾经钡餐造影 诊断为胃溃疡。给予对证治疗，效果不佳。脉沉迟无力，唇淡口和，舌胖色淡，大便稀薄，手足不温。根据以上的病情考虑为虚寒胃痛，胃络受伤，给予黄土汤加减 治疗，日服一剂。连服五料以后病情减轻，胃痛隐隐，大便未见黑粪，继宗上方治疗共服50余剂，诸证消失。后以上方加减化裁配制丸药，共服三个多月，随访三 年，未见复发。
按：本例虚寒胃痛证，主要是由于长时期以来饮食不节，形成脾虚胃寒，中阳不振，运化无权，则现食少，消化迟滞，大便稀而手足不温等证， 脾阳虚衰不能统血，脉胳受伤，故便黑粪。治疗原则当以温中和胃，健脾止血。黄土汤治疗此病可谓标本皆宜。患者便黑粪断断续续虽已一年有余，但仅服五剂黄土 汤后再未复发，而胃痛也有显著减轻。此后一直以黄土汤为主方，随证加减，共治疗半年，而获得痊愈。这一种病证，不论中西药品治疗，在短时间内都难以治愈， 但是只要医者坚持治疗，患者耐心服药，紧密配合，彻底治愈也是很有希望的。
二、崩漏（属虚寒者）
崩漏属虚寒者，其见证为出血淋漓不止，血色黯淡，面色萎黄，气怯懒言，缠绵不愈，并兼有食欲不振、腹泻肠鸣、手足厥冷、唇淡口和、脉虚细迟缓等一派虚寒之象，皆因脾阳虚衰，不能统血所致。治宜黄土汤温阳散寒，健脾补中，滋阴养血。典型病例：
李XX，女，42岁。**不规则的出血半年之久，一个月以内几乎有二十五、六天出血。血色紫黯，淋沥不断，时好时坏。伴有胃纳不佳，腹部冷 痛，腰痠腿软，白带量多，色清不臭，下肢轻度浮肿，面色（白光）白，喜热恶寒。舌淡质厚，苔白，脉迟弱无力。前医曾屡用补血、凉血之剂治疗，效果不佳。根 据其脉证，为脾阳虚弱失其统摄功能，前医又多用寒凉之药，补血、止血则势必使阳气更加虚衰，阴寒更甚，而致病情日渐加重，拟以温补之法，恢复中焦之阳，使 之统血有权。给予黄土汤日服一剂。服五剂后出血减少，小腹部也不象以前那样冷痛了。既然有效，则继续服用前方，服至15剂时，出血停止，诸证好转。照前方 加减配制成丸药，继服一月以巩固疗效。
三、虚寒吐衄
吐衄属于虚寒者，皆因脾虚气寒不能统摄，其中有的是因患吐衄之证，过服寒凉之药，伤却脾胃之阳，气虚下陷，不能提摄，复导致出血者，以本方治疗，往往获效。
典型病例：
常XX，男，38岁。患鼻出血十多年，每年总有数次发作，每发作一次连续出血四、五天，每日流出量约20-30毫升，经服凉血、止血药即 愈。近二年来病势略有加重，病发作时虽再服前药，也是或效或不效，后改为用西药止血剂，如安络血、仙鹤草素等止血，亦未治愈，仍不断复发。
1969年秋天的一次鼻出血，血量很多，曾用各种止血药品都止不住。当时患者面色苍白，手足厥逆，消化迟滞，脉沉迟无力，舌胖而淡。诊断为中气虚寒，统摄无权。投以黄土汤一剂后血即减少，三剂全止。后用此方加减配制丸药服两三个月，数年来未见复发。
按：本例鼻衄患者，早年热盛气实，因而在鼻出血时，以寒凉之品，投之立效。1969年这一次出血，根据脉症，已现一派虚寒气象，纯属脾虚中寒不能统摄，故需温脾补阳，以黄土汤加减而治愈。由此可见，临床必须准确细微的辨证，单凭既往经验，决难以对付疾病的千变万化。
四，紫癜（属虚寒者）
紫癜大都为实热证，但有时也可遇到属虚寒型的紫癜。这一种类型的病因、病机，多因脾阳亏虚不能统血摄血，络破血溢，而现皮下出血。其斑点颇 色紫黯，并伴有一系列脾虚胃寒之证，如面色苍白、神倦体乏、食欲不振、舌淡苔白、脉沉迟虚弱、手足不温等。治宜黄土汤温补脾胃之阳，阳复自愈。
典型病例：
张XX，男，4岁。出现紫癜20余天，概未发热，经前医治疗，给予犀角地黄汤八剂，不但没有好转，出血点反而日见增多，旧的还未见退下去， 新的又生起来，此起彼落，遍于臂部、四肢、躯干。其癜色不鲜而发紫黯。其母代诉：近日精神不好，食欲不振，大便稀溏，且平素就容易患腹胀肠鸣，大便稀泻。 如此则既往脾胃阳虚可知。且患儿面色不华，手足不温，懒于活动，脉弱，舌淡无苔。综合其脉证，纯为一派脾虚胃寒之象，温补犹恐不及，又服了八剂犀角地黄 汤，愈挫伤了脾阳，故致病情日有发展。鉴于这种情况，考虑非用温补之法不足以治愈此病，遂给黄土汤二剂，服后诸证皆有不同程度的好转，继服四剂，患儿诸证 痊愈。
按：紫癜一证，发病的主要因素多是实热之邪侵入营分，逼血妄行所致。在治疗方面多以犀角地黄汤以及清营汤之类治之。本例患者适得其反， 是因脾阳虚衰不能统摄所造成的络破血溢。前医辨证不详，不从整体出发，做全面考虑，而单纯惑于部分症状，忽视了病的本质，以致误投犀角地黄汤八剂，促使病 情加重。后用温中、补脾、止血之黄土汤治愈。
【附】便脓血案
张xx，女，52岁。患病已经半年多了，起初是每天便脓血五至七次，十多天以后粪便中一点脓也没有了，纯为血便，颜色和腐烂后西瓜汁一样， 一天便下七八次，便前腹部剧烈绞痛，便后稍缓片刻后，腹痛又作，无里急后重，其它方面大体正常。证属脾虚气寒不能统血。给予黄土汤二剂，服后竟然十一天没 有便血便，粪便正常，日下一次，又宗此方继服十多剂，一年之久未见复发。
结语
1、黄土汤治疗血证效果至为可靠，不论是由内脏的病变引起的吐血、鼻出血，或是便血、子宫出血、潜血、隐血，抑或是体表肌肉皮下的溢血。凡属于脾虚气寒，中阳不足，统摄无权所造成的病证，经临床反复验证有一定的效验。
2、剂量和加减
黄土汤的一般成人量：甘草10克，生地12克，白术12克，熟附子12克，阿胶15克，黄芩10克，灶心土半斤捣碎，用开水冲起搅拌后，待粗土澄底而细尘未澄清时，急取其水煎药，如澄为清水就无用了。
加减法：治疗溃疡病，或潜血、隐血，可去黄芩，加黑栀子10-15克，作为反佐药品。治紫癜可加当归、丹皮各10克。