图说 肛管的“四线”和“三区”

dr_sunfeng

肛管是消化道的末端，肛管上端止于齿状线并与直肠相连，向下止于**缘。

在弄清楚肛管的“四线” 和“三区”之前，我们不妨先来明确两个重要的概念，一个是“解剖学肛管”，一个是“外科学肛管”。

解剖学肛管是指齿状线到**缘的部分，又称皮肤肛管或固有肛管，前壁较后壁较短，成人长3-4cm，无腹膜遮盖，解剖学肛管周围有外括约肌和肛提肌围绕。如下图（1）。

图（1）：红**域示解剖学肛管

外科学肛管是指**缘至肛管直肠环平面的部分，又称肌性肛管或临床肛管，成人长约4.2cm。如下图（2）。

图（2）：红**域示外科学肛管

肛缘线又称**口、**缘，是消化道最低的界线。如下图（3）和图（4）。

图（3）：黄色线示肛缘线

图（4）：黄色线示肛缘线（本图例为Miles手术标本，下同）

白线（White Line）又称肛白线、Hilton线，是肛管中下部的交界线，正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。指诊可以明显触到一个明显的环形沟，此沟称为括约肌间沟（亦称白线），肉眼不易辨认，如下图（5）和图（6）。

图（5）：绿色线示白线

图（6）：绿色线示白线

临床上常用此沟来定位内外括约肌的分界。手术中行内括约肌松解术时，此沟为解剖学的标志：切开肛管移行皮肤，挑出内括约肌在明视下切断，如下图（7）。

图（7）：白线是**内、外括约肌的分界线

在白线上方，距**缘2-3cm。将连接各肛柱下端和各**瓣边缘的锯齿状环形线，称为齿状线（Dentate Line）或肛皮线（Anocutaneous Line）。如下图（8）和图（9）。

图（8）：蓝色线示齿状线

图（9）：蓝色线示齿状线

此线是内外胚层的移行区，上下两方的上皮、血管、淋巴和神经的来源完全不同，是重要的解剖学标志，具体见下图（10）。

图（10）：齿状线上下解剖结构对比

85%以上的**直肠病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。另外，齿状线是内胚层、外胚层交会的地方，几乎所有的**、直肠先天性畸形如**闭锁等都发生在齿状线。

齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠达到肛管后，齿状线区的神经末梢感受**，就会反射的引起内、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管扩张，粪便排出。如手术中切断齿状线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。

肛直线（Anorectal Line）是直肠柱上端水平线，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线，在肛管直肠环的平面上，又是肛提肌的附着处。如下图（11）和图（12）。

图（11）：红色线示肛直线

图（12）：红色线示肛直线

肛直线是外科学肛管的起始部标志，将外科肛管的上界延至齿状线以上1.5cm处，这一水平恰恰正是肛管直肠环的水平，对于高位肛瘘手术有重要解剖标识意义！

外科学肛管内腔面有四条重要的标志线（或者称线性标志），从肛侧至口侧分别是即肛缘线、白线、齿状线及肛直线。由这四条标志线可以把肛管分为三个区：1、肛皮区（又称皮带）位于白线与肛缘线之间；肛梳区（又称痔带）位于齿状线与白线之间；肛柱区位于肛直线与齿状线之间（又称柱带）。分别见图（13）至图（15）。

图（13）：黄**域示肛皮区

图（14）：绿**域示肛梳区

图（15）：蓝**域示肛柱区

1、外科学肛管的四条线性标志：

肛直线---直肠与肛管的分界线；

齿状线---解剖学肛管的起始线；

白 线---**内括约肌与**外括约肌的分界线；

肛缘线---**口标记线。

2、外科学肛管的分区（分带）：

由肛直线和齿状线---共同确认肛柱区；

由齿状线和白线---共同确认肛梳区；

由白线和肛缘线---共同确认肛皮区。