潘欣：经心尖途径，瓣周漏介入治疗新方法
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来源自：心在线网站 编辑：王雪萍
随着心脏瓣膜置换术的开展不断增多，瓣周漏在临床上也有逐渐增多的趋势。之前瓣周漏主要经外科手术处理，现在已有多种经导管介入方法可以采用。5月9日，在2015长安国际心血管病***上，上海交通大学附属胸科医院潘欣教授为参会者介绍了经心尖途径介入治疗瓣周漏的新进展。
1. 不是所有瓣周漏都需要处理
瓣周漏是外科瓣膜置换术后或者经导管瓣膜置入术后最常见而重要的一种并发症。瓣周漏的原因多为感染、自身免疫系统疾病、瓣膜钙化、外科技术等导致缝合环局部撕裂。
不过，潘欣教授指出，不是所有的瓣周漏都需要处理。如果瓣周渗漏较少，无症状，无溶血，一般不需处理。如果是中重度瓣周漏，患者出现明显症状，如心力衰竭（多见于较大漏）、溶血性贫血（多见于多发漏口），就需要通过外科或内科的方法进行干预。临床上需要干预的瓣周漏患者只占1%~3%。
2. 经导管介入是干预瓣周漏的新方法
潘欣教授表示，开胸手术目前仍然是治疗瓣周漏的标准方法。治疗手段包括瓣膜置换和再缝合。不过，该方法的创伤较大，并发症和死亡率较高。
借鉴先天性心脏病封堵术的技术方法，采用经导管介入方法治疗瓣周漏，是近二十年来另一种有效的治疗手段。用于瓣周漏的封堵器一般选择Amplatzer器械。
经导管关闭瓣周漏的主要技术方法是将封堵器递送到瓣口部位，阻挡或减少局部血液反流，达到治愈瓣周漏的目的。其中技术成功是指，将封堵器稳定地安置在瓣周漏部位，减少或消除瓣周反流，不影响人工瓣膜功能。临床成功是指NYHA心功能分级改善≥1，和/或瓣周漏相关性溶血得到改善。
瓣周漏封堵术可以采用经股动脉途径（用于主动脉瓣和二尖瓣瓣周漏）、穿刺房间隔途径（用于二尖瓣瓣周漏），以及经心尖途径。
3. 经心尖途径适用于部分患者
经心尖途径封堵瓣周漏是从左室心前区第6前肋骨上缘穿刺心尖。该方法具有多方面的优点：（1）穿刺左室心尖，以较短途径直接到达二尖瓣和主动脉瓣；（2）金属瓣不影响该途径；（3）更容易操控导管和导丝；（4）可以同时置入一枚以上封堵器，并使之同轴排列；（5）与传统经皮导管术相比，可以缩短手术时间和透视时间。
哪些患者适合采用经心尖途径干预二尖瓣瓣周漏？潘欣教授指出，该方法有一些适用人群，例如，（1）双瓣膜（金属瓣）置换术后二尖瓣瓣周漏患者；（2）二尖瓣瓣周漏位于后内侧间隔（1~6点位置）患者；（3）瓣周漏呈扭曲管道状，周边可能有增厚钙化的瓣环组织患者；（4）多发性瓣周漏，或者漏呈偏心、不规则或巨大，需要同时置入多枚封堵器的患者；（5）外周血管动脉粥样硬化，无法建立血管通路者；（6）房间隔穿刺困难者；（7）经股动脉或经间隔途径失败病例。
不过，潘欣教授强调，如果患者处于低凝状态或存在出血倾向，存在原有自然心包，有左室血栓、心尖钙化，或瓣周漏巨大致人工瓣膜不稳定，则禁忌采用经心尖途径。
4. 经心尖途径需遵循一定的技术操作
在穿刺心尖之前，需要采用多种手段进行瓣周漏术前评估，如超声心动图和CT血管造影（CTA）。二维经胸超声心动图（TTE）便于筛查和长期跟踪随访，二维经食管超声心动图（TEE）可以对漏的形态和范围做出大致评估，三维TEE则能够提供瓣周漏的位置、大小、形态、范围，以及周边情况，尤其是与人工瓣膜的空间关系。另外，采用经心尖途径，需要评估CTA。CTA能够提供较多介入相关信息，有助于定位穿刺点、穿刺方向和深度，避免损伤冠脉、左肺实质和左室**肌。
其中，外科直视心尖穿刺需要介入医生和外科团队共同参与，在杂交导管室开展。采用小切口开胸，直视下采用多个短鞘同时置入多枚封堵器。其优点是外科暴露有利于直视血管和肺组织，避免和减少出血并发症。不过，该方法造成的创伤相对较大。
相反，经皮穿刺左室心尖可在导管室实施。具体操作是左室心尖以细鞘（5F）通过瓣周漏，直接引导封堵器，或者将心尖部导丝经间隔途径捕获，建立轨道，经导管置入封堵器。该方法的侵入性较小，不过有潜在出血风险。
5. 谨慎选择经心尖途径
有研究者比较分析了高危患者传统外科和外科术中导管封堵瓣周漏的效果与安全性，结果显示，对于传统外科高危患者，经心尖途经经导管封堵瓣周漏，是有效安全的治疗方法，并且术后早期院内死亡率、各种并发症发生率明显低于外科手术组。
尽管安全性相对较好，潘欣教授还是特别指出，瓣周漏介入封堵术也存在一些并发症，如溶血加重、血胸、以及血管并发症等。其中，经心尖途径相关性血胸是操作过程中最常见也最严重的并发症之一，需要引起重视。对其可能的解决办法是在心尖穿刺部位置入封堵器，关闭创口。所以说，从安全角度考虑，应谨慎选择经心尖途径，直视下外科手术并行心尖穿刺应更为适合。
最后，潘欣教授对经心尖途径进行瓣周漏介入治疗的报告进行了概括总结。他指出，经心尖途径是瓣周漏封堵又一可选择的技术方法，尤其适用于漏位于后内侧的二尖瓣瓣周漏，或者漏周围呈严重钙化管道状的患者。该途径较短而且直接，具有相对较高的技术成功率，而且在合适患者中，该技术可减少辐射暴露和操作时间。尽管该方法存在一些并发症，但是随着术前多模式影像诊断学的发展，以及具有关闭左室心尖穿刺部位的技术方法，将极大地减少并发症。潘欣教授引用知名学者Dr. Charanjit Rihal的一句话作为结束，“如果结构性心脏病介入医生掌握了经皮心尖途径，并且安全关闭创口，这将为心脏开启一扇新的通道，更利于新途径和操作方法的建立。”
2016-07-27 16:10:37 1497 浏览
随着心脏瓣膜置换术的开展不断增多，瓣周漏在临床上也有逐渐增多的趋势。之前瓣周漏主要经外科手术处理，现在已有多种经导管介入方法可以采用。5月9日，在2015长安国际心血管病***上，上海交通大学附属胸科医院潘欣教授为参会者介绍了经心尖途径介入治疗瓣周漏的新进展。
1. 不是所有瓣周漏都需要处理
瓣周漏是外科瓣膜置换术后或者经导管瓣膜置入术后最常见而重要的一种并发症。瓣周漏的原因多为感染、自身免疫系统疾病、瓣膜钙化、外科技术等导致缝合环局部撕裂。
不过，潘欣教授指出，不是所有的瓣周漏都需要处理。如果瓣周渗漏较少，无症状，无溶血，一般不需处理。如果是中重度瓣周漏，患者出现明显症状，如心力衰竭（多见于较大漏）、溶血性贫血（多见于多发漏口），就需要通过外科或内科的方法进行干预。临床上需要干预的瓣周漏患者只占1%~3%。
2. 经导管介入是干预瓣周漏的新方法
潘欣教授表示，开胸手术目前仍然是治疗瓣周漏的标准方法。治疗手段包括瓣膜置换和再缝合。不过，该方法的创伤较大，并发症和死亡率较高。
借鉴先天性心脏病封堵术的技术方法，采用经导管介入方法治疗瓣周漏，是近二十年来另一种有效的治疗手段。用于瓣周漏的封堵器一般选择Amplatzer器械。
经导管关闭瓣周漏的主要技术方法是将封堵器递送到瓣口部位，阻挡或减少局部血液反流，达到治愈瓣周漏的目的。其中技术成功是指，将封堵器稳定地安置在瓣周漏部位，减少或消除瓣周反流，不影响人工瓣膜功能。临床成功是指NYHA心功能分级改善≥1，和/或瓣周漏相关性溶血得到改善。
瓣周漏封堵术可以采用经股动脉途径（用于主动脉瓣和二尖瓣瓣周漏）、穿刺房间隔途径（用于二尖瓣瓣周漏），以及经心尖途径。
3. 经心尖途径适用于部分患者
经心尖途径封堵瓣周漏是从左室心前区第6前肋骨上缘穿刺心尖。该方法具有多方面的优点：（1）穿刺左室心尖，以较短途径直接到达二尖瓣和主动脉瓣；（2）金属瓣不影响该途径；（3）更容易操控导管和导丝；（4）可以同时置入一枚以上封堵器，并使之同轴排列；（5）与传统经皮导管术相比，可以缩短手术时间和透视时间。
哪些患者适合采用经心尖途径干预二尖瓣瓣周漏？潘欣教授指出，该方法有一些适用人群，例如，（1）双瓣膜（金属瓣）置换术后二尖瓣瓣周漏患者；（2）二尖瓣瓣周漏位于后内侧间隔（1~6点位置）患者；（3）瓣周漏呈扭曲管道状，周边可能有增厚钙化的瓣环组织患者；（4）多发性瓣周漏，或者漏呈偏心、不规则或巨大，需要同时置入多枚封堵器的患者；（5）外周血管动脉粥样硬化，无法建立血管通路者；（6）房间隔穿刺困难者；（7）经股动脉或经间隔途径失败病例。
不过，潘欣教授强调，如果患者处于低凝状态或存在出血倾向，存在原有自然心包，有左室血栓、心尖钙化，或瓣周漏巨大致人工瓣膜不稳定，则禁忌采用经心尖途径。
4. 经心尖途径需遵循一定的技术操作
在穿刺心尖之前，需要采用多种手段进行瓣周漏术前评估，如超声心动图和CT血管造影（CTA）。二维经胸超声心动图（TTE）便于筛查和长期跟踪随访，二维经食管超声心动图（TEE）可以对漏的形态和范围做出大致评估，三维TEE则能够提供瓣周漏的位置、大小、形态、范围，以及周边情况，尤其是与人工瓣膜的空间关系。另外，采用经心尖途径，需要评估CTA。CTA能够提供较多介入相关信息，有助于定位穿刺点、穿刺方向和深度，避免损伤冠脉、左肺实质和左室**肌。
其中，外科直视心尖穿刺需要介入医生和外科团队共同参与，在杂交导管室开展。采用小切口开胸，直视下采用多个短鞘同时置入多枚封堵器。其优点是外科暴露有利于直视血管和肺组织，避免和减少出血并发症。不过，该方法造成的创伤相对较大。
相反，经皮穿刺左室心尖可在导管室实施。具体操作是左室心尖以细鞘（5F）通过瓣周漏，直接引导封堵器，或者将心尖部导丝经间隔途径捕获，建立轨道，经导管置入封堵器。该方法的侵入性较小，不过有潜在出血风险。
5. 谨慎选择经心尖途径
有研究者比较分析了高危患者传统外科和外科术中导管封堵瓣周漏的效果与安全性，结果显示，对于传统外科高危患者，经心尖途经经导管封堵瓣周漏，是有效安全的治疗方法，并且术后早期院内死亡率、各种并发症发生率明显低于外科手术组。
尽管安全性相对较好，潘欣教授还是特别指出，瓣周漏介入封堵术也存在一些并发症，如溶血加重、血胸、以及血管并发症等。其中，经心尖途径相关性血胸是操作过程中最常见也最严重的并发症之一，需要引起重视。对其可能的解决办法是在心尖穿刺部位置入封堵器，关闭创口。所以说，从安全角度考虑，应谨慎选择经心尖途径，直视下外科手术并行心尖穿刺应更为适合。
最后，潘欣教授对经心尖途径进行瓣周漏介入治疗的报告进行了概括总结。他指出，经心尖途径是瓣周漏封堵又一可选择的技术方法，尤其适用于漏位于后内侧的二尖瓣瓣周漏，或者漏周围呈严重钙化管道状的患者。该途径较短而且直接，具有相对较高的技术成功率，而且在合适患者中，该技术可减少辐射暴露和操作时间。尽管该方法存在一些并发症，但是随着术前多模式影像诊断学的发展，以及具有关闭左室心尖穿刺部位的技术方法，将极大地减少并发症。潘欣教授引用知名学者Dr. Charanjit Rihal的一句话作为结束，“如果结构性心脏病介入医生掌握了经皮心尖途径，并且安全关闭创口，这将为心脏开启一扇新的通道，更利于新途径和操作方法的建立。”
