溃疡性结肠炎外科治疗进展

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)在北美和 欧洲是常见病，近30年来亚洲地区的发病率也呈逐 步增高趋势。我国虽然尚无完整的流行病学资料，但 近十多年来本病就诊人数逐步增加的趋势非常明显， UC在我国已成为常见病，并且可能存在一定的地域 分布特征。

大部分UC患者为轻、中度，主要的治疗手段是 药物治疗，有时需要配合灌肠等局部治疗，发展为重 度甚至需要手术者为少数。据国外文献报道，UC的 手术率在30％左右，而包括我国在内的亚洲国家所 报道的手术率远低于西方国家，可能只有3％左右， 是文化差异还是疾病本身的差异尚不清楚。UC手术的绝对指征是肠穿孔、无法控制的大出血、中毒性巨结肠、癌变或有癌变风险等；急性重症UC内科治疗 无效时需要急诊手术；病情反复发作或持续活动者、 内科治疗疗效不佳或药物不良反应已严重影响患者 生存质量时，也需要手术。

上述情况中，具备绝对手术指征者只占少数，多 数情况下手术原因是内科治疗失败。但何为内科治 疗失败?内外科医师有不同的看法，甚至内科医师之间观点也不尽相同。按照我国2012年通过的炎性肠 病诊治共识意见，重症UC在静脉使用足量糖皮质激 素治疗5 d仍然无效时，应及时转为生物制剂或环孢 素A治疗，如果仍然治疗无效，则应该手术，部分重 症患者可以不必进行转换治疗，直接手术。众所周知，使用糖皮质激素会明显增加手术并发症的发生 风险，由于糖皮质激素能够缓解或者掩盖UC症状， 容易使患者和医师对其产生身体或者心理上的依赖， 造成糖皮质激素使用时间过长。研究证实，使用糖皮 质激素能够使手术后感染和死亡的风险成倍增加，糖皮质激素使用时间超过2周即是手术并发症的风险 因素，因此，如果糖皮质激素无法改变UC的结局，继 续拖延糖皮质激素治疗时间将显著增加手术并发症 的发病率旧J。然而，临床实践中，违反上述诊治规范 者并不少见，突出表现在转换治疗不及时，手术前使 用糖皮质激素时间过长，其原因与内科医师对糖皮质 激素的依赖和外科医师态度消极有关。因此，对重症 UC患者及时、规范地进行转换治疗，早期发现药物治 疗效果不佳的患者，尽快选择手术、避免无效的内科治疗是救治成功的关键。

转换治疗涉及的另一重要药物是生物制剂，自 2005年肿瘤坏死因子单克隆抗体英夫利昔(IFX)用 于UC治疗以来，目前已成为转换治疗的主要选择。 由于IFX对免疫功能具有抑制作用，关于IFX对UC 手术并发症的影响一直是争论的热点。目前，关于 IFX是否增加手术并发症尚无肯定结论，但一般认 为，术前2个月内应慎用IFX。但对于IFX治疗失 败的患者，手术成为唯一的选择，虽然患者手术有风 险，但不应回避手术，而应采取更为安全的三期手术策略。

对于择期手术的UC患者，传统的手术方式是全 结肠和直肠切除，永久性回肠造口术。但随着患者对 生活质量要求的提高，全结肠和直肠切除、回肠储袋 肛管吻合术(Ileal pouch ** anastomosis，IPAA)成为目前推荐的主流手术方式，这一手术除要求切除全结 肠和直肠以外，在肛管黏膜处理上，传统方法是把齿 状线以上的肛管黏膜剥除，将回肠黏膜与肛管上皮吻 合，从而彻底去除大肠黏膜，杜绝UC复发。但随着 吻合器技术的进步以及人们对肛管功能认识的深入， 目前提倡保留齿状线以上2 cm以内的肛管结构，以 改善控便功能，回肠肛管吻合在此水平用吻合器进行 操作。同时，为代替直肠壶腹的储便功能，将末端回 肠用侧侧吻合器做成“J”型或“w”型回肠储袋，其中，“J”型储袋是目前应用最广、成功率最高的储袋 方式。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜辅助的IPAA 手术已逐渐成为主流术式。调查结果表明，IPAA手 术1年后，患者的生活质量和健康状况与普通人已无 显著差别。

择期的IPAA手术通常分二期进行：第一期手术 时将全结肠和直肠切除，将末端回肠做成储袋(通常J 型储袋长度应达到15～20(3111)，并将储袋与肛管进行 对端吻合。为保证吻合口安全愈合，在储袋近端约 40 cm处将回肠拖出腹壁外行转流性造口，完成一期手 术。术后注意扩肛，以免回肠肛管吻合口狭窄。3～ 6个月后待患者各项条件允许时行回肠造口还纳，完 成二期手术。术后定期监测肛管黏膜，如有炎症发作 可给予美沙拉嗪纳肛，具有抑制炎症和预防癌变的功 效。部分全身条件和肠管条件比较理想的患者也可以 一期完成IPAA手术，但对于手术风险大或急诊患者， 目前多主张进行三期手术，即：一期行结肠次全切除+ 回肠造口，结肠远端在腹膜反折以上切断，由于结肠炎 症较重，残端关闭放入腹腔有发生残端瘘的可能，所以 多主张残端外置造口；二期行残余结直肠切除和 IPAA，并做回肠转流性造口；三期行造口还纳。

虽然经过近半个世纪的探索，UC手术的安全性 已经有了很大的提高，但其并发症发病率仍然较高。 2009年．Teeuwen等统计了1975—2007年29项临 床研究、共2714例UC患者，总的住院病死率为8％， 并发症发病率达50．8％。近年来随着大家对手术态 度的积极，手术技术的提高，尤其是随着中毒性巨结 肠等急诊手术在总手术中所占比例从71．1％降到 21．6％，而内科治疗无效行择期手术的重症UC比例 从16．5％上升至58．1％，总的住院病死率已从8％ 降至1．8％，腔镜手术的病死率更是降到0．6％。并 发症的发病率从50．8％降至16％～37％。然而，如 何进一步提高手术成功率仍是目前研究的主要方向。 大宗病例的分析结果表明，年龄<40岁、没有或仅有 一项全身合并症、在有资质的医院接受手术、择期手 术而不是急诊手术均能显著降低手术早期的死亡风险；而体重下降≥10％，术前输血或白蛋白≤ 3．0 g／dL，免疫抑制和急诊手术是增加术后并发症的 主要原因一J。此外，老年UC手术病死率高，如果老年uC行急诊手术病死率更高，表明积极的手术策 略是降低手术并发症和死亡风险的重要环节。

医师对手术的熟练程度和经验是决定UC手术 并发症的另一重要因素。Sutton等对全美120家 医院和大约300家医学研究机构共4952例IPAA手 术进行了统计分析，结果表明，IPAA术后30 d总的 再入院率至少是其他结直肠手术的2倍，达到 22．8％，手术数量与手术质量呈明显正相关，IPAA手 术量大的医院术后30 d的再入院率明显低于手术量 少于15例／年的医院。IPAA手术数量大的医师手术 并发症也明显少于手术数量小者。

三期手术的优点是一期手术创伤小，手术时间 短，切除结肠做病理可以明确诊断，尤其适用于危重 症(生命体征不稳定或合并上述风险因素)和诊断不 明者。Bikhchandani等012J回顾了2002例IPAA手术 患者，急诊手术的550例患者绝大多数是三期手术。 统计结果表明，二期手术的吻合口瘘发病率为 10．3％，而三期手术只有3．6％。但三期手术由于 进行了三次手术，医疗费用较二期手术明显提高，而 且虽然一期手术切除了大部分结肠，但残留的结肠炎 症较重，与周围组织结构(尤其是腹膜反折以下)界 限不清，充血水肿，因此二期切除剩余的结直肠比一 期切除困难，大约只有65％的患者能够完成直肠切 除。而且一期手术后残留的直肠需要随访和治 疗，如果一期手术后拖延时间过长，残余的直肠甚至 可能出现癌变，而患者术后依从性差也是残余结直肠 炎症得不到有效控制的重要原因。

UC手术的并发症除术后早期的肠梗阻、吻合口瘘、出血和腹／盆腔感染外，最受关注的是储袋相关并 发症，包括储袋炎、克罗恩病储袋、封套炎及储袋** 综合征。储袋炎是最受关注的并发症，其病因不明， 发病率也无准确数据，一般认为与原发病有关，由储 袋排空不良导致的储袋内细菌过度滋生所致，发病时 间主要在造口还纳后1—2年。UC患者IPAA术后 储袋炎的发病率为15％～50％，而家族**肉病患 者却只有5．5％。急诊手术后储袋相关早期并发症 发病率明显高于择期手术，重症患者、术前大量便血、 暴发性结肠炎或中毒性巨结肠患者储袋并发症发病 率增加，此时应尽量避免做储袋。

国内从20世纪80年代已开始做IPAA手术，但 由于患者少，开展手术的单位不多，不成规模。近 5年来，随着UC患者数量的增加以及诊治方法的规范化，UC手术数量已开始上升，出现了数个初具规模 的炎性肠病心，重点从事炎性肠病的内外科诊疗工 作，并且已经取得了长足的进展。相信在未来的几 年，我国UC的外科治疗水平能够跟上世界的步伐。

参考文献（略）