坐骨直肠窝扩展机制在高位复杂肛瘘中的应用

——新坐骨直肠窝学说——几个解剖新概念

坐骨直肠窝隔膜（SIF）

临床坐骨直肠窝间隙（CIS）

肛提肌下间隙（ILS）

后深间隙（PDF）

本学说可以补充1纵2隔学说的不足，1纵2隔学说解决的是从哪里来，本学说解决的是到哪里去。尤其对肛直环广泛硬化没有外口的高位肌间瘘的手术治疗有着非常重要的指导意义。从本理论看，脓液在高位括约肌间隙不向肛外蔓延，而是向上蔓延，就进入肛管后深间隙或/和两侧的坐骨直肠窝内上方的提肌下间隙，炎症对耻骨直肠肌和肛提肌、外括约肌深部造成广泛的炎性浸润，形成肛直环硬化，临床可见一侧或两侧的坐骨直肠窝处压痛明显，而切开始找不到脓液，从6点切开进入高位括约肌间隙后，感觉向上很深、很高，很像进入了骨盆直肠间隙，如果是脓肿，放出的脓液很多，从脓液量上判断也很像进入了骨盆直肠间隙。

肛直环广泛硬化无外口的高位肌间瘘的手术：用电刀在6点做放射状切口，切至齿线水平，后方可劈开肛尾韧带，深层面可以切开部分外括约肌深部，紧贴内括约肌分离到高位括约肌间隙，从高位括约肌间隙到达肛管后深间隙或/和两侧的坐骨直肠窝内上方的提肌下间隙，6点切口置T管冲洗引流，为了做好高位的引流，可以在4、8点的坐骨直肠窝做放射状切口，4、8点的切口和6点的切口之间挂浮线。

另外，为了防止6点的切口过早愈合影响引流，参照天津市人民医院的高位瘘的做法，可以从6点沿括约肌间沟向两侧打开一部分。每天盐水冲洗，T管至少15天拆除，先拔管后拆浮线，确保高位腔道的最早愈合。肛直环广泛硬化没有外口的高位肌间瘘手术最忌讳的是对内括约肌乱捅乱挂，内括约肌对防止肠液二次污染有阻挡作用。

本手术的重点：1、切开6点的外括约肌深部，确保高位肌间隙和肛后深间隙的引流。2、肛外切口必须切开坐骨直肠窝隔膜（SIF），确保坐骨直肠窝上提肌下间隙的引流。3、电刀和置管确保高位的引流和防止低位切口的过早愈合。4、刮匙对高位坐骨直肠窝上提肌下间隙的搔刮也非常重要。

很多人包括本人，一开始对这个学说没有引起重视，固执的认为坐骨直肠窝在手术中实实在在的摸得着，哪有什么坐骨直肠窝的提肌下间隙？但临床中就是可以见到持续性胀痛明显，甚至发热，皮色稍微发红或正常，一侧或两侧臀部压痛明显，切开后找不到脓腔，或稀里糊涂放出了脓液，也不知道脓液是从哪里来的。我认为这里的新解剖概念需要纠正或修改，把肛提肌下间隙（ILS）改为坐骨直肠窝提肌下间隙，把坐骨直肠窝提肌下间隙和后深间隙（PDF）一块称之为广义的肛提肌下间隙更为合适。因为后深间隙（PDF）也是提肌下间隙，单独的把ILS称为肛提肌下间隙总觉有点不妥。（图片资料由天津市人民医院李会晨博士提供，在此表示衷心感谢！）