经典探微之读《内外伤辨惑论》①

开栏的话：金元大家李东垣的最大成就是创立了“内伤学说”，并撰写了阐释内伤学说的代表性著作《内外伤辨惑论》，该书围绕饮食劳倦所伤而致脾胃病的诊察及治疗用药等理论作了较全面而系统的阐述。然而，时移世易，中医的后学者们往往读不懂李东垣，不能明白“内伤学说”。今邀请山西中医学院高建忠教授开设专栏逐句解读《内外伤辨惑论》，以突出脾胃盛衰在内伤病的发生、发展、变化中的重要地位。文中黑体字是《内外伤辨惑论》原书文字，楷体字是作者所写文字。

曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。

李东垣写作的开篇第一句是：“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”

阴为内，阳为外，这句话重在强调分辨内、外之证的重要性，也即强调临床分辨内伤、外感的重要性。这是因为，东垣学说的立足点在于分辨内伤、外感，且其核心部分在内伤学说。

李东垣最伟大的成就在于：在当时外感学说占主导的中医临床学中，创立了内伤学说。后学者朱丹溪感慨：“夫假说问答,仲景之书也,而详于外感；明着性味,东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备；医之为道，至是始明。”

清代医家吴昆在《医方考》中说：“东垣所以擅名当世者，无他长焉，知脾胃之为要尔。”这实在有点低诂了李东垣。

遍观《内经》中所说，变化百病，其源皆由喜怒过度，饮食失节，寒温不适，劳役所伤而然。

《内经》中没有这样说。

《素问·至真要大论》中说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”

《灵枢·百病始生》中说：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”“喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也；清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。”

《素问·调经论》中说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”

显然，从发病角度来看，李东垣这里所强调的和《内经》所强调的是有出入的。

李东垣为什么这样说？为什么很确切地说“遍观《内经》中所说”？

这句话是李东垣基于“内伤病”所说。

李东垣在这里是为了强调被当时中医所忽视的内伤病才这样说的。言外之意是《内经》中所说外感病因众人皆知，《内经》中反复提到的内伤病因反而没人注意。

这段话指出了东垣内伤学说的病因：喜怒过度、饮食失节、寒温不适、劳役所伤。

夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。

此处的胃气是指脾胃之气，是由水谷精微经胃受纳腐熟、经脾上输于肺而布化周身内外之气。

人身诸气，因运行部位有别，功能作用有别，又有各自不同的名称，但都受胃气充养，因此李东垣说都是“胃气之异名”。

这里需要注意的是元气。元气是先天之气，自然与后天之气胃气有别。李东垣之所以说元气、胃气“其实一也”，是基于元气也受胃气之充养。李东垣在《脾胃论·卷下》有如下一段论述：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也 ，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也；又天气、人气、地气，乃三焦之气，分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。”

人身诸气皆是胃气。这是李东垣内伤学说定格在脾胃学说的理论基础。

李东垣的脾胃学说是为内伤学说服务的。

也就是说，李东垣的脾胃学说是在构建内伤学说时自然而然产生的。

理论上，我们可以说元气与胃气并不相同。但在临床上，治疗元气病变，是离不开治疗胃气的。

《内经》把人身诸气分而别论，而李东垣创造性地把人身诸气合而为一。这种思路是我们在传承和发展中医过程中可供借鉴的。