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辨证论治不是中医治疗的全部

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跟师高建忠随笔(12)
辨证论治不是中医治疗的全部
□ 裴晋云 冯文全 山西中医学院

  黄某,男,62岁。2012年12月11日初诊。
  患者左侧肢体震颤2年余,曾在西医院就诊,经诊断为“帕金森病”。发病半年后突然出现左上肢酸麻痛,持续不减,迁延至今。纳食、二便正常,睡眠尚可,但醒后易发心悸。舌质暗红,舌苔白,脉弦数。辨证为风湿热痹阻经络,经脉失养。治以祛风除湿通络为法。方选四味羌活汤合牵正散加减:羌活9克,防风9克,苍术12克,姜半夏9克,僵蚕12克,全蝎6克,生苡仁30克,赤芍18克,生甘草6克。7剂,水煎服。
  2012年12月18日二诊:药后,患者自诉左上肢酸麻痛有所减轻,但醒后仍有心悸,近几日大便偏稀。舌、脉同前。原方基础上赤芍改为24克,生甘草改为12克,加茯苓15克,干姜12克。7剂,水煎服。
  2013年1月22日三诊:药后左上肢酸麻痛消失,日常生活不受影响,患者自行停药。但近几日左上肢酸麻痛又发,时有恶寒,头欠清利,尤以晨起头痛为甚。舌质暗红,舌苔白,脉缓。辨证为气虚血瘀,湿盛络阻。治以补气活血,除湿通络。方选补阳还五汤加减:生黄芪30克,赤芍9克,当归9克,桃仁12克,红花9克,川芎9克,地龙9克,陈皮9克,桑枝15克,生苡仁15克,天麻12克,茯苓12克,生山楂15克。7剂,水煎服。
  本案患者主症为左上肢酸麻痛。分析处方,初诊主要从风、湿、痰、瘀、热入手,着眼点在于“邪实”。故而用到四味羌活汤合牵正散,兼祛内外之风。用芍药甘草汤,有缓急止痛之意。《伤寒论》29条明言:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”三诊是在一个多月之后,服药后患者症失,自行停药。却于近几日再次复发,可见以上的辨证虽效,却只能治其标,未能去其本。仔细揣摩三诊处方,发现其与前两诊在思维方式上完全不同,此次从气虚入手,着眼点在于“正虚”。虽兼以治瘀通络,立论却是因虚致瘀。
  问:“同是肢体酸麻痛,为何前后两次的处方会有这么大的差别?”
  师答:“引起肢体酸麻痛的可以是痹证,也可以是脑病。当然,在脑病的基础上也可以出现痹证。一、二诊时我们从痹证入手,虽然很有成效,却不免反复,可见刚开始并没有找到‘本’,所以以后我们就转到了脑病。而若从专病专方考虑,补阳还五汤是治疗脑病常用的一张方子。”
  又问:“前后两次思维的转变,主要依据的是什么?”
  师答:“在学习中我们学到的主要是‘辨证论治’,但临床中我们若仅用这种方**把医者憋死。辨证论治是中医治疗的特色,但不是全部。门诊上开处方,辨证很重要,但适时地还要加入辨病与辨症,以及医者对整个病情的推断。一张处方的形成,这些是必不可少的。就像这个病案,我们就需要辨病,这很关键。”
  再问:“若第一诊直接从脑病考虑,可不可以用补阳还五汤?”
  师答:“不行,脉象不支持。”
  感悟:画龙需得点睛,辨病与辨症即可看作是对辨证的点睛。
  补阳还五汤出自王清任的《医林改错》,原方组成:“黄芪四两(生),归尾二钱,赤芍一钱半,地龙一钱(去土),川芎一钱,桃仁一钱,红花一钱。”方中黄芪用量独重,其余五药用量不及黄芪五分之一,其目的在于补气,通过补气以活血通络。
  本案属于中医中风的范畴,因肢体酸麻痛偏于一侧,也可归于“偏枯”。历代医家对于中风的见解不一:金元以前大多从外感立论。即如吴崑于《医方考》中所言:“……然上世立论,主于外感……”其宗张仲景之说:“夫风之为病,当半身不遂。”(《金匮要略》)到了金元时期,“河间主火,东垣主气,丹溪主湿”。及至明清,叶天士提出中风“乃阳气之变动”,主张从肝论治。
  王清任在继承先贤的基础上,“细心研究,审气血之荣枯,辨经络之通滞”,其后“颇有所得”,宗东垣之说,认为“元气亏损,是其本源”,故而创立该方,重在补气补阳,且指出“但凡中风均可随证加减”。
  三诊中患者上肢酸麻痛又发,伴有恶寒、头痛。此处“恶寒、头痛”需区别于伤寒,以“脉缓”为辨。缓者,虚也,责之于脾,因之于湿。故补阳还五汤补气活血之余,加陈皮理气,茯苓健脾利湿,生山楂导滞,生苡仁清热利湿下气,兼“主筋急,拘挛不可屈伸”(《神农本草经》)。头痛因于风湿闭阻肝经,故用天麻。用桑枝者,因其可除风热痹痛。“有人臂痛,诸药不效,服此数剂即愈。”(《本草纲目》)

2013-07-24 23:09:38  2989 浏览
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p****a 抢首赞
标记一下,继续学习。
2019-11-06 10:23:26·江苏省 回复
冯*全 抢首赞
这则医案重点给大家展示的是治疗的过程,医生如何思考问题。
2019-07-25 09:49:05·山西省 回复
记**杨 抢首赞
最后七付吃了,效果怎样呢?
2019-05-14 08:55:02·四川省 回复
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