我的《伤寒论》笔记----伤寒论 卷第五 辨阳明病脉证并治第八

1阳明之为病，胃家实也。

2问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

3问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

4伤寒转繋阳明者，其人濈然微汗出也。

议：阳明病的病机是感病后机能出现病理性亢奋。在物理模型就是高压锅内部压力增大温度升高后急速泄气泄热的状态，白虎汤证模型。若锅里有米，水分减少后就会成为干燥的锅巴。

承气汤证模型。

5阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。

议：若热排不出，不小便也不出汗，就会郁滞发黄。像熏肉一样。

6阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

甘草（二两，炙） 芒消（半升） 大黄（四两，清酒洗）

右三味，切，以水 三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸。温顿服之，以调胃气。

7 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。

大黄（四两，酒洗） 厚朴（半斤，炙，去皮） 枳实（五枚，炙） 芒消（三合）

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方

大黄（四两） 厚朴（二两，炙，去皮） 枳实（三枚，大者，炙）

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

议：三承气汤之鉴别。调胃承气汤单纯热燥结，小承气汤有枳实厚朴两味是治疗腹胀满的常用药对，针对的是热结胀满，大承气汤热燥结而胀满。

8阳明病，讝语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。

议：在伤寒论中一般有实质性病理产物再有功能亢奋才有潮热的产生。当大便燥结排不出体外，在里阻滞正常的机体功能时，它就变成实质的病理产物了。

9三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，讝语遗尿。发汗则讝语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

知母（六两） 石膏（一斤，碎） 甘草（二两，炙） 粳米（六合）

右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

议：这里的三阳合病，愚以为应该理解为功能叠加。既是功能呈现病理性之极度亢奋，内里压强热度都很高，腹满身重，难以转侧，是压力大撑得。而并无燥屎等实质性的病理产物。

10二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。

议：太阳病向阳明病转变如前之白虎汤证模型所述。表闭后功能亢奋，表解后内里热度升高，或本有便结。

11若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

知母（六两） 石膏（一斤，碎） 甘草（二两，炙） 粳米（六合） 人参（三两）

右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

议：白虎证和白虎加人参汤证应有严格之区分。加人参似当有脉转偏弱，恶风，甚者或有无力气怯等见证。

12若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎，各一两）

右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

议：此处猪苓汤两条为鉴别。渴饮水发热 与阳明证相似。

13阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

柴胡（半斤） 黄芩（三两） 人参（三两） 半夏（半升，洗） 甘草（三两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出解也。

议：上两条是鉴别证，是与阳明主证发潮热和不大便之鉴别。小柴胡或大柴胡都能见到上述症状。区别在有胸肋满或呕吐。

14阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

水蛭（熬） 虻虫（去翅足，熬，各三十个） 大黄（三两，酒洗） 桃仁（二十个，去皮尖及两人者）

右四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服。

议：本有消化道出血，或是热迫血出（热则血管扩张，压力过大血管不能承受则破裂）。

又因阳明大热多汗，血结于胃肠。妨碍正常生理功能。至于瘀血喜忘到是不一定见到。

15趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。

麻子仁（二升） 芍药（半斤） 枳实（半斤，炙） 大黄（一斤，去皮） 厚朴（一斤，炙，去皮） 杏仁（一升，去皮尖，熬，别作脂）

右六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日二服，渐加，以知为度。

议：浮则胃气强，涩则小便数。应是胃气强则浮，小便数则涩。是个倒置句。病机是热燥结。但又不耐攻下的，用润导法。浮主气盛是古脉法。

16伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

伤寒身黄发热，栀子蘖皮汤主之。

肥栀子（十五个，擘） 甘草（一两，炙） 黄蘖（二两）

右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

议：去黄法区别在于有无腹症。有实积则用茵陈蒿汤。

17伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

麻黄（二两，去节） 连轺（二两，连翘根是） 杏仁（四十个，去皮尖） 赤小豆（一升） 大枣（十二枚，擘） 生梓白皮（切，一升） 生姜（二两，切） 甘草（二两，炙）

右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

议：从麻黄杏仁生姜同用类似于大青龙汤的用法可知此方主治表闭，热透不出之发黄。