我的《伤寒论》笔记---伤寒论 卷第四 辨太阳病脉证并治下第七

1病发于阳，而反下之，热入，因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸方。

大黄（半斤） 葶苈子（半升，熬） 芒消（半升） 杏仁（半升，去皮尖，熬黑）

右四味，捣筛二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升。温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。

2太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

大黄（六两，去皮） 芒消（一升） 甘遂（一钱匕）

右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。

议：大陷胸证的病因是下之太早所得，这就类似于脑出血后过早应用甘露醇致使周围组织压力减小，造成继续出血。这里是应用下法，使胸腹腔内压聚减，组织间液因为压力差停积于腔隙中。但这前提必须是感病后身体机能呈现病理性亢奋者。否则下后必成脱证或者虚痞证。但在前人医案中也有未经用下法而出现大陷胸证的，这说明大陷胸证之由来必然是组织间与腔隙的相对压力差所致。这个积液当它从组织中渗透出来，它就是实质的病理产物了。故当驱逐之。

3伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。

议：结胸热实是病机，大陷胸法治疗因失治或误治后机能呈现病理性亢奋合并有水液停聚。

脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，为机能闭阻在里，局部压强增加，**腹膜产生痛觉。

4伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

大柴胡汤方

柴胡（半斤） 枳实（四枚，炙） 生姜（五两，切） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（半升，洗） 大枣（十二枚，擘） 大黄（二两）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。

议：小柴胡证的病机是机能不足内里功能阻滞的发热，大柴胡是机能偏亢的功能阻滞发热。

大陷胸证是水液停聚阻滞功能发热。病机不同，治法不同。

大柴胡方解：柴胡宣散功能阻滞的发热，黄芩配合柴胡解除结滞之热。生姜半夏合用开胸腹中焦气机，大枣和胃类似十枣汤葶苈大枣泻肺汤的用法，尽量减少损伤肠胃机能。大柴胡突出的病机为热结夹食，所以它的主要表现为上下不通，在上为呕，在下为大便不通，胃肠内压增大。故对症加生姜止呕，加大黄枳实芍药通下去积。大陷胸证病机为水热结在胸胁，以攻下逐水为法。

再想谈一下出汗，人体出汗一般只有两个原因，一是散热，例如天热，运动，或发热性疾病体温升高后机体会出汗而散热。二是机体为减轻内部之压强，例如惊吓，紧张后血管收缩内里压强一过性升高，或机体内部功能受阻后压强相对增高（虚实证都可见）。

5小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

黄连（一两） 半夏（半升，洗） 栝楼实（大者一枚）

右三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

议：小结胸病，疑“小”字为衍文，从大小柴胡汤等条文来看，加一个小结胸病，似于文法不合。脉浮滑，浮滑脉主气盛例如白虎汤之脉浮滑，大黄黄连泻心汤之关上浮。是浮盛状，这个病机是结热壅滞胸腹。结热的产生取决于机能的正常与否，若虚弱的结滞就应是理中汤加枳实法了。

6伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

桂枝（去皮） 黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（一两，炙） 半夏（二合半，洗） 芍药（一两半） 大枣（六枚，擘） 生姜（一两半，切） 柴胡（四两）

右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

议：此方证才是真正的表里同病，内里因功能减弱而壅滞发热，发热，微呕，心下支结，是一组症候，支节烦疼，微恶寒。为一组症候。表里同治。

7 伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡（半斤） 桂枝（三两，去皮） 干姜（二两） 栝楼根（四两） 黄芩（三两） 牡蛎（二两，熬） 甘草（二两，炙）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。

议：干姜甘草为发汗复下损伤中阳而立，柴胡合桂枝去胸肋满结滞，瓜蒌根牡蛎专为渴而设可参百合病篇。柴胡合黄芩共解往来寒热。

8伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证据，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏（半升，洗） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙，各三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚，擘）

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

议：诸泻心汤法病机是肠胃机能不足局部阻塞（或为致病因素干扰），故它的作用点在于局部。而非像柴胡证那样影响的是周身。所以泻心法与小柴胡法同为扶助中阳，半夏配姜开中焦结滞，人参甘草大枣益助胃气，芩连清除郁结之热。若以局部为研究对象功能受阻后必致局部压强增高，温度也会随之升高。若阻滞足以影响周身就会全身发热。干姜是专为下后损伤中阳而立，一如柴胡桂枝干姜汤。用不用柴胡在于有没有发热或往来寒热及胸胁苦满等三焦阻滞所出现的症状。

9太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，十枣汤主之。

芫花（熬） 甘遂 大戟

右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

议：十枣汤与大陷胸汤之区别在于有无热结也就是停水有无合并病理性功能亢奋。大黄芒硝是为结热而设，可与调胃承气汤互参。而十枣汤主要矛盾是停水。

10心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄（二两） 黄连（一两）

右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

议：心下痞，按之濡。此为气痞之鉴别。脉关上浮，主中焦气盛。可参白虎条之脉浮，为浮盛状。大黄黄连麻沸法去其气盛。不泄实积。这种痞证是否可参用小陷胸汤法？

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

大黄（二两） 黄连（一两） 黄芩（一两） 附子（一枚，炮，去皮，破，别煮取汁）

右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

11本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

议：此条论述小便不利致使腹内压增大，造成腹部痞胀不舒。此证在尿毒症少尿或无尿者尤为多见。

12伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

生姜（四两，切） 甘草（三两，炙） 人参（三两） 干姜（一两） 黄芩（三两） 半夏（半升，洗） 黄连（一两） 大枣（十二枚，擘）

右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

议：汗后肠胃机能不足功能郁滞，又以水气为主，故用生姜辛温宣化水饮，生姜较之干姜含有丰富之挥发油，长于宣散。

13伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。

甘草（四两，炙） 黄芩（三两） 干姜（三两） 半夏（半升，洗） 大枣（十二枚，擘） 黄连（一两） 人参（三两）

右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

议：反复下后重损中阳加用炙甘草，温助胃气。三泻心汤各有所主法度明晰。

14 伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。

赤石脂（一斤，碎） 太一禹余粮（一斤，碎）

右二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

议：赤石脂禹余粮汤为吸附法。当诸法乏效时应想到用吸附剂。吸附法可用赤石脂粉，钟乳石粉及诸炭类。用干粉末优于煮汤。

15伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

旋覆花（三两） 人参（二两） 生姜（五两） 代赭（一两） 甘草（三两，炙） 半夏（半升，洗） 大枣（十二枚，擘）

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

议：功能因减弱而阻滞，局部压强增大，若上逆则为呕吐噫气，下出则为下利。泻心汤法加用生姜，旋覆花开结滞，代赭石降逆气，代赭石一药，性寒，质重。故脾胃虚者切忌多用。

若不能耐受代赭石者似可用车前子或泽泻茯苓辈等有降泄作用的药加大剂量代之，亦能起到降逆气的作用，且无虚中之弊。

16 伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

知母（六两） 石膏（一斤，碎） 甘草（二两，炙） 人参（二两） 粳米（六合）

右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

议：白虎加人参法为发热汗出后里气亏虚而设，汗多机体内部压强减小，机能不足。体表不能{MOD}正常之能量故而恶风。体能强时大出汗也不会怕风，体能弱时怕风症状才会明显。

17太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩（三两） 芍药（二两） 甘草（二两，炙） 大枣（十二枚，擘）

右四味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩（三两） 芍药（二两） 甘草（二两，炙） 大枣（十二枚，擘） 半夏（半升，洗） 生姜（一两半，一方三两，切）

右六味，以水一升，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

议：此为表热并里热下利，当兼有身热之外证。汤液经法中所论的大阴旦汤身热下利者。

18伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

甘草（四两，炙） 生姜（三两，切） 人参（二两） 生地黄（一斤） 桂枝（三两，去皮） 阿胶（二两） 麦门冬（半升，去心） 麻仁（半升） 大枣（三十枚，擘）

右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。

议：质不足而功能弱，地黄，大枣，阿胶，麦冬是滋养药，桂枝，甘草，生姜，人参是扶助功能药，两者是相互依附的。人体之基础是细胞，组织，器官，有了这些基质之后才能有它们的功能活动，能量是不可能脱离物质而单独存在的。